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文档简介
精品家庭病床服务协议书患者(家属代) 同意接受 社区卫生服务中心(站)提供的(治疗性、康复型、舒缓照顾型)家庭病床服务。患者(家属代)以了解 责任医师讲解的疾病情况。患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书;2、其他应交给家属的文书;(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签)病人签名: (或)家属签名: 与病人关系: 本协议一式二份。 社区卫生服务中心(站) 年 月 日家庭病床建床知情同意患者及家属:您好!欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心(站)为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:一、收治范围: 1、诊断明确的老年病、常见病,出院后仍需康复的患者; 2、连续到医院就诊困难的患者; 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续: 1、患者或家属提出建床申请,签订家庭病床服务协议书; 2、提供患者有效的通信联络方式,确定联系人,保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容: 1、医师查床服务:每周查床12次,病情较重者需增加查床次数,急重者随时查床; 2、会诊服务:疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊; 3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导; 4、告知服务:发现病人病情变化时,负责与家属取得联系,交代病情,采取措施,及时转院; 5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务: 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生; 4、配合责任医师、护士对病人的治疗; 5、按收费标准支付费用; 6、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间: 年 月 日 : 健康档案号: 患者姓名: 性别: 年龄: 患者住址: 电话: 联系人姓名: 与患者关系: 联系电话: 建床时诊断:1、 2、 3、 4、 家庭病床分型:治疗型 康复型 舒缓照顾型主观资料(S):客观资料(O):综合评价(A):防治计划(P): 责任医师签名: 年 月 日 家庭病床查床记录(SOAP记录) 年 月 日 主观资料(S)(:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史) 客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查) 综合评价(A):(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后) 防治计划(P):(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间) 其他需要说明: 与联系人沟通情况: 责任医师签名年 月 日家庭病床撤床记录建床日期: 撤床日期:诊 断:1、 2、 3、 4、 治疗经过:转归:痊愈 好转 平稳 转院 死亡 撤床医嘱: 责任医师签名 年 月 日家庭病床阶段小结患者建床日期: 小结日期:建床诊断:1、 2、 3、 4、 建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转 无变化 恶化 其他 护理干预:相关疾病的健康教育 次 时间/次:20分钟 20-40分钟 小于20分钟 药物副作用及服药方法讲解 运动的干预 患者对疾病的认知度:清楚 不清楚 模糊 目前患者情况: 目前诊断:1、 2、 3、 4、 责任医师签字: 责任护士签字: 年 月 日家庭病床护理病例护理评估表一般情况姓名: 性别: 年龄: 健康档案号: 评估日期: 年 月 日资料来源:病人 家属 朋友 其他: 婚姻状况:未婚 已婚 离异 孤寡 家庭成员:父母 独居 配偶 儿子 女儿 其他 教育程度:文盲 小学 中学 大专以上 健康知识水平:无知 一般 较高 其他:职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好:无 烟 酒 其他 饮食:偏咸 偏淡 偏甜 偏肥腻 无偏好 其他 家居环境:整洁 凌乱 电梯 非电梯 座厕 蹲厕 公厕 空气流通:清新 浑浊 欠佳 活动空间:宽敞 狭窄 光线:充足 微弱 一般面积: 离医疗机构距离: 心理状态一、情绪稳定 易激动 焦虑 恐惧 孤独无助 压抑 开朗 悲哀 二、对病情态度:积极 消极 可接受 不接受 三、对疾病认识:不理解 部分理解 完全理解 四、解决问题能力:与人商量 独立处理 听其自然 身体状况一、生命体征:T P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg二、意识状态:1、呼之 能应 不应 2、对答 切题 不切题 3、定向 正确 不正确 三、皮肤:完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹 出血点 压疮 :部位 范围 cm伤口:部位 范围 cm 其他: 四、口腔:正常 溃疡 假牙 五、食欲:正常 食欲不振 吞咽 困难 恶心 呕吐 鼻饲 半流食 流食 软饭 六、咳嗽:有 无 痰:有 无 易咳出 不易咳出 稀 稠 颜色: 七、活动能力:正常 受限 水肿 疼痛 偏瘫 活动后气促:有 无 偏瘫 全瘫 (瘫痪部位 )八、表达能力:正常 欠佳 差 失语九、听觉:正常 欠佳 (左耳 右耳 ) 聋(左耳 右耳 )十、视力:正常 欠佳 (左眼 右眼 ) 盲(左眼 右眼 )十一、睡眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 药物 其他催眠方法: 十二、排泄:1、大便:正常 便秘 失禁 腹泻 次/日,其他 2、小便:正常 尿潴留 尿频 尿痛 尿急 尿失禁 血尿 其他 十三、疼痛:有 无 位置: 持续 间歇 使用药物:有 无 十四、过敏史:有 无 (过敏源 症状 不明确 )十五、评估内容及结论: 责任护士签字: 年 月 日家庭病床护理纪录单 社区卫生服务中心/站姓名: 性别: 年龄: 健康档案号: 诊断1、 2、 3、 4、 日 期健康问题健康指导内容效果评价签 名治疗及护理记录医嘱日期医嘱内容(剂量、方法)停止日期治疗记录及护理记录(包括非药物干预、健康教育)执行人签字医 嘱 单姓名: 科 病房 (第 页)起 始医生签字护士签字长期医嘱停 止医生签字护士签字总量金额日期时间日期时间病 例 副 页姓名 : 科别 健康档案号 第 页
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