临床选用抗菌药物及选用理由的书写方式.doc

精品临床怎样选用抗菌药物及选用理由的书写方式1. 抗菌药物的使用首先应区分治疗性应用及预防性应用，在病程中理由书写举例如下：根据以上分析，患者社区获得性肺炎诊断明确（必须是细菌感染诊断明确），可行治疗性抗菌药物应用；患者拟行右斜疝疝囊高位结扎加无张力修补术，属于无菌手术，类切口，术中需植如入补片，可行预防性抗菌药物应用。2. 明确了患者确实需要应用治疗性抗菌药物，其后应说明选用抗菌药物的理由，有以下几种情况：根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗菌药物（此条应用指征最合理）；未获知细菌培养及药敏结果前或无条件行细菌培养及药敏可给予抗菌药物药物经验性治疗，具体的选药方案见抗菌药物临床应用指南；在病程中书写举例如下：患者为60岁老年人，社区获得性肺炎诊断明确，且有COPD基础疾病，病情较重，病原菌可能为G+及G-混合感染，或存在支原体感染，故选用第三代头孢菌素头孢他啶1g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉点滴，每8小时一次，加用大环内酯药物阿奇霉素0.5g加入0.9氯化钠注射液250ml静脉点滴每日一次。两药联用覆盖社区获得性肺炎常见致病菌，以求迅速控制病情。患者急性化脓性阑尾炎穿孔并腹膜炎诊断明确，其常见致病菌常为G-菌，但常有需氧及厌氧菌混合感染，故选用第三代头孢菌素头孢噻肟2g加入0.9氯化钠注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，联用抗厌氧菌感染的0.4%替硝唑注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，两药第一组于术前30min1h给药。3. 明确患者确实需要应用预防性抗菌药物（见第一条），其后应说明选用抗菌药物的理由，有以下几种情况：类切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。可书写为患者拟行右斜疝疝囊高位结扎加无张力修补术，属于无菌手术，类切口，术中需植如入补片，可行预防性抗菌药物应用。主要的可能感染病原菌是多为葡萄球菌，故选用第一代头孢菌素，头孢拉定2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，第一组于术前30min1h给药。类切口手术手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，我院现多选用头孢噻肟。例如：可书写为患者拟行腹腔镜胆囊切除术，属于清洁污染菌手术，类切口或0类切口，可行预防性抗菌药物应用。主要的可能感染病原菌是多为革兰阴性杆菌，故选用第三代头孢菌素，头孢噻肟2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，第一组于术前30min1h给药。III类（污染）切口，新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；主要的感染病原菌是多为革兰阴性杆菌和厌氧菌。例如：患者急性化脓性阑尾炎诊断明确，其常见致病菌常为G-菌，但常有需氧及厌氧菌混合感染，故选用第三代头孢菌素头孢噻肟2g加入0.9氯化钠注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，联用抗厌氧菌感染的0.4%替硝唑注射液100ml静脉点滴，每12小时一次，两药第一组于术前30min1h给药。IV类（严重污染污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。例如：患者急性结肠穿孔诊断明确，其常见致病菌常为G-杆菌及厌氧菌混合感染，故选用第三代头孢菌素头孢噻肟2g加入0.9氯化钠注射液100ml静脉点滴，每8小时一次，联用抗厌氧菌感染的0.4%替硝唑注射液200ml静脉点滴，每12小时一次，两药第一组于术前30min1h给药。4. 首次使用抗菌药物选用理由的书写部位一定在使用抗菌药物前或同一段时间，多在首次病程记录或首次上级查房中描述。术前预防性使用抗菌药物可在术前小结中描述。5. 更改使用抗菌药物同样要书写更改使用原因，例如：原为经验性治疗，现根据细菌培养及药敏结果更改使用抗菌药物；原为经验性使用抗菌药物治疗无效，现调整用药，要分析可能的致病菌种类或分析是否耐药。书写部位应为上级查房记录中的上级医生的用药分析意见。6. 抗菌药物的联合使用要有严格的指征，仅使用于以下情况（见抗菌药物临床应用指南治疗应用的基本原则）：. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。.