常见抗肿瘤药物分类及主要不良反应对策.ppt

常见抗肿瘤药物分类及主要不良反应对策 药学部业务学习antineoplasticagentsanti tumoragents 临床药学科 王飞2016年05月04日 概述 恶性肿瘤 一种严重威胁人类健康的常见病和多发病 细胞异常增殖引起 因恶性肿瘤引起的死亡率 居所有疾病死亡率的第二 手术治疗目前治疗方法放射治疗单一化疗药物治疗 主要 联合化疗综合化疗 一 肿瘤化疗的历史 殷墟甲骨文 瘤古埃及 砷化物油膏治疗皮肤癌1865年Lissauer亚砷酸溶液治疗慢性白血病1939年激素用于乳腺癌 前列腺癌的治疗1942年 巴里灾难 氮芥成功治疗淋巴肉瘤 开创了恶性肿瘤近代化疗的时代 目录 一 常见抗肿瘤药物分类二 抗肿瘤药物的常见不良反应及对策 化疗药物分类 按作用靶点分 以DNA为作用靶点 烷化剂 抗代谢物等直接作用于DNA干扰DNA和核酸合成以有丝分裂过程为靶点 天然活性成分等按作用机制和来源分生物烷化剂抗代谢物抗肿瘤抗生素抗肿瘤植物药来源抗肿瘤金属化合物 机制 第一节生物烷化剂 bioalkylatingagents 也称烷化剂 抗肿瘤药中使用最早的一类 作用机理 在体内形成缺电子活泼中间体 及其它有活泼亲电基团的化合物 与生物大分子 DNA RNA或酶 中含有丰富电子的基团 亲电共价结合 使大分子失活 阻碍其正常生理功能 缺点 烷化剂属细胞毒作用 故而对其它增生较快的正常细胞也产生抑制 产生严重的副反应 易产生耐药性 烷化剂的分类 目前该类药物 按化学结构分氮芥类乙撑亚胺类亚硝基脲类甲磺酸酯及多元醇类金属铂类配合物 一 氮芥类 1 盐酸氮芥 N 甲基 N 2 氯乙基 2 氯乙胺 盐酸盐性质 对皮肤 粘膜有腐蚀性 只能静脉注射 并防止外漏 pH 7发生水解 失活 故制成盐酸盐 使pH在3 0 5 0临床应用 主要治疗淋巴肉瘤和何杰金氏病缺点 抗瘤谱窄 毒性大 不能口服 选择性差 一 氮芥类 对其进行结构改造 通过减少氮原子上的电子云密度以降低其反应性 达到降低毒性的作用 但同时也降低了抗肿瘤活性 一 氮芥类 2 氧氮芥氮原子上引入一个氧 吸电子 使N上电子云密度减少形成乙撑亚胺离子的可能性降低 所以烷基化能力降低 毒性及活性 一 氮芥类 3芳香氮芥引入的芳环与N上孤对电子产生共轭 减弱了N的碱性 作用机制 失去氯原子 形成碳正离子中间体 与亲核中心作用 属于SN1单分子亲核取代反应 一 氮芥类 4 苯丁酸氮芥美法仑氮甲 瘤可宁溶肉瘤素 用其钠盐 水溶引入氨基酸 以降低毒性性好 易吸收期达到靶向作用提高作用选择性 一 氮芥类 5 环磷酰胺 癌得星 命名 P N N 双 氯乙基 1 氧 3 氮 2 磷杂环己烷 P 氧化物一水合物物理性质 白色结晶 乙醇中易溶 水中溶解度不大 且不稳定 遇热易分解 12 H2O 一 氮芥类 设计原理 引入环状磷酰胺内酯 有两个考虑肿瘤细胞内的磷酰胺酶的活性高于正常细胞 利用前体药物起到靶向作用 磷酰基吸电子作用 降低N上电子云密度 从而降低烷基化能力 体内代谢 在肝内活化 不是肿瘤组织 被细胞色素P450酶氧化成4 OH环磷酰胺 最终生成丙稀醛 磷酰氮芥 去甲氮芥 都是较强的烷化剂 一 氮芥类 异环磷酰胺将环磷酰胺环外氮原子上的一个氯乙基移至环上的氮原子上 结构改造得到 作用机制 同环磷酰胺 体外无效 需体内代谢活化 不同 环上N 氯乙基易被代谢脱去 生成单氯乙基环磷酰胺 有神经毒性 抗瘤谱不同 二 乙撑亚胺类 合成原理 脂肪氮芥类药物以转变为乙撑亚胺活性中间体发挥烷基化作用 故合成直接含有乙撑亚胺基团的化合物 某些结构在氮原子上取代吸电子基团 降低其反应性 达到降低毒性的作用 二 乙撑亚胺类 1 塞替派硫代磷酰基体积大 脂溶性大 吸收差 分布快 对酸不稳 不能口服 需静脉注射 代谢 在肝内被P450酶系代谢成替派 发挥作用 可看作替派的前药 与DNA作用时 氮杂环丙基分别和核苷酸中的腺嘌呤 鸟嘌呤的N进行烷基化 是治疗膀胱癌的首选药 直接注入膀胱效果佳 三 亚硝基脲类 结构特征 具有 氯乙基亚硝基脲的结构单元 氯乙基的较强亲脂性 使之易通过血脑屏障进入脑脊液 适于脑瘤 中枢神经系统肿瘤等具有最广谱的抗肿瘤作用N 亚硝基的存在 使得N与相邻C O之间的键不稳定 生理条件下就分解成亲核试剂 与DNA的组分发生烷基化作用机制 亲核试剂与DNA形成链间交联产物 发生在一条DNA链的鸟嘌呤和另一条链的胞嘧啶之间 三 亚硝基脲类 1 卡莫司汀 卡氮芥 命名 1 3 双 氯乙基 1 亚硝基脲性质 无色或微黄 结晶 无臭 溶于乙醇 聚乙二醇 不溶于水 注射剂为聚乙二醇的灭菌溶液 321 三 亚硝基脲类 2 洛莫司汀3 司莫司汀对何杰金病 肺癌抗肿瘤疗效优及转移性肿瘤疗效毒性低优于卡莫司汀 三 亚硝基脲类 4 链佐星结构中引入糖基作为载体 改变理化性质 水溶性增加 提高对某些器官的亲和力 即提高药物的选择性 毒副作用降低 尤其骨髓抑制糖基很容易被胰岛的 细胞摄取 故在胰岛中有较高的浓度 对胰小岛细胞癌有独特疗效 四 甲磺酸酯及多元醇类 非氮芥类烷化剂特点 甲磺酸酯易离去 生成碳正离子1 白消安 又名马利兰 代表药命名 1 4 丁二醇二甲磺酸酯性质 白色结晶性粉末 几乎无臭 溶于丙酮 微溶于水 乙醇在碱性条件下水解 生成丁二醇 脱水成四氢呋喃 有特殊臭味 四 甲磺酸酯及多元醇类 体内代谢 口服吸收良好 分布快 代谢慢 反复使用有蓄积 代谢生成甲磺酸 自尿中排出 临床应用 主要慢性粒细胞白血病的治疗 效果优于放疗 主要不良反应为消化道反应及骨髓抑制 四 甲磺酸酯及多元醇类 二溴甘露醇二溴卫矛醇脱水卫矛醇R HDADAGR Ac体内通过脱去溴化氢 形成疗效更强 能通过血双环氧化物 产生烷化作用脑屏障 DADAG毒性更低 五 金属铂配合物 1 顺铂 又称顺氯铂氨 命名 Z 二氨二氯铂性质 亮黄色或橙黄色结晶性粉末 无臭 易溶于二甲亚砜 略溶于二甲基甲酰胺 微溶于水 不溶于乙醇 本品加热至170 时即转化为反式 反式无效 并生成有毒的低聚物 溶解度降低 继续加热至270 熔融 分解成金属铂 对光和空气不敏感 本品水溶液不稳定 能逐渐水解和转化成反式 五 金属铂配合物 2 卡铂 碳铂 3 奥沙利铂毒性小 解决水溶性第一个对膀胱癌有效第二代铂配合物第一个手性铂类药物 第二节抗代谢抗肿瘤药物AntimetabolicAgents 作用机制 通过抑制DNA合成所必需的叶酸 嘌呤 嘧啶及嘧啶核苷途径 从而抑制肿瘤细胞的生存和复制所必需的代谢途径 导致肿瘤细胞死亡 抗代谢药物仍以杀死肿瘤细胞为主 但其选择性也较小 对增殖较快的正常组织如骨髓 消化道粘膜等也呈现毒性 特点 抗代谢药物的抗瘤谱相对烷化剂较窄 由于抗代谢药物的作用点各异 交叉耐药性较少 抗代谢药物结构上与代谢物很相似 大多数抗代谢物正是将代谢物的结构作细微的改变而得的 抗代谢药物分类 嘧啶拮抗剂嘌呤拮抗剂叶酸拮抗剂生物电子等排体 具有相似的物理和化学性质 又能产生相似的生物活性的相同价键的基团 尿嘧啶衍生物胞嘧啶衍生物 一 嘧啶拮抗剂 1 氟尿嘧啶 5 FU命名 5 氟 2 4 1H 3H 嘧啶二酮性质 空气及水溶液中非常稳定 亚硫酸马水溶液 强碱中不稳 特点 尿嘧啶掺入肿瘤组织的速度较其它嘧啶快改造物中以5 FU抗肿瘤效果最好是胸腺嘧啶合成酶 Ts 的抑制剂抗瘤谱广 是治疗实体瘤的首选药 结构改造 5 FU毒副作用大 结构改造主要N1位 替加氟双呋氟尿嘧啶5 FU的前药 毒性降低卡莫夫去氧氟尿苷 氟铁龙 选择性较高 2 盐酸阿糖胞苷 化学名 1 D 呋喃型阿拉伯糖胞嘧啶盐酸盐性质 极易溶于水 本品口服吸收较差 通常是通过静脉连续滴注给药 才能得到较好的效果作用机制 在体内转化为活性的三磷酸阿糖胞苷发挥抗癌作用 Ara CTP通过抑制DNA多聚酶及少量掺入DNA 阻止DNA的合成 抑制细胞的生长 与其它抗肿瘤药合用可提高疗效 二 嘌呤拮抗剂 设计思路 腺嘌呤和鸟嘌呤是 的组成部分 次黄嘌呤是二者生物合成的重要中间体 嘌呤拮抗剂主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤的衍生物 1 巯嘌呤6 MP化学名 6 嘌呤巯醇一水合物性质 极微溶于水和乙醇 遇光变色作用机制 体内经酶促转变为有活性的6 硫代次黄嘌呤核苷酸 即硫代肌苷酸 抑制腺酰琥珀酸合成酶 阻止次黄嘌呤核苷酸 肌苷酸 转变为腺苷酸 AMP 还可抑制肌苷酸脱氢酶 阻止肌苷酸氧化为黄嘌呤核苷酸 从而抑制DNA和RNA的合成 1 磺巯嘌呤钠 溶癌呤 化学名 6 巯基嘌呤 S 磺酸钠二水合物特点 增加水溶性 可在肿瘤细胞中分解 释放出6 MP 前药 选择性提高 显效快 毒性低 合成 受人工合成胰岛素启发 2 巯鸟嘌呤6 TG化学名 2 氨基 6 巯基嘌呤或6 巯基鸟嘌呤体内转化为硫代鸟嘌呤核苷酸 TGRP 阻止嘌呤核苷酸的相互转换 影响DNA和RNA的合成 更重要的是TGRP能掺入DNA和RNA 使DNA不能复制 三 叶酸拮抗剂 叶酸是核酸生物合成的代谢物叶酸缺乏时 白细胞减少 因此叶酸的拮抗剂可用于缓解急性白血病 甲氨蝶呤 化学名 N 4 2 4 二氨基 6 蝶啶基 甲基 甲氨基 苯甲酰基 L 谷氨酸几乎不溶于水 溶于稀盐酸 在强酸性溶液中不稳定 酰胺基会水解 因此 在强酸中生成谷氨酸及蝶呤酸而失去活性 与还原酶的亲和力比二氢叶酸强1000倍 主要用于治疗急性白血病 绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎 甲氨蝶呤大剂量引起中毒时 可用亚叶酸钙解救 亚叶酸钙可提供四氢叶酸 第三节抗肿瘤抗生素 抗肿瘤抗生素是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质 其作用机制大多是直接作用于DNA或嵌入DNA双股螺旋中干扰模板的功能 为细胞周期非特异性药物 按结构特征可分为多肽类和蒽醌类 一 多肽类抗生素 1 放线菌素D 又称更生霉素性质 遇光极不稳定水中几乎不溶特点 放线菌素D与DNA结合的能力较强 但结合的方式是可逆的 主要是通过抑制以DNA为模板的RNA多聚酶 从而抑制RNA的合成 2 博来霉素又称争光霉素 易溶于水水溶液呈弱碱性 较稳定 直接作用于肿瘤细胞的DNA 使DNA链断裂和裂解 最终导致肿瘤细胞死亡 二 蒽醌类 1 盐酸多柔比星 阿霉素 易溶于水 且水溶液稳定 在碱性条件下不稳定迅速分解 抗瘤谱较广 用于治疗急 慢性白血病和恶性淋巴瘤 乳腺癌等实体瘤 但心脏毒性大 2 盐酸米托蒽醌化学名 1 4 二羟基 5 8 双 2 2 羟乙基 氨乙基 氨基 9 10 蒽二酮二盐酸盐性质 有吸湿性 水中溶解 固体非常稳定 在碱性水溶液中可能降解 特点 细胞周期非特异性药物 能抑制DNA和RNA合成 抗肿瘤作用是阿霉素的5倍 心脏毒性小 用于治疗晚期乳腺癌 非何杰氏病 淋巴肿瘤和成人急性非淋巴细胞白血病复发 第四节抗肿瘤的植物药有效成分及其衍生物 1 羟基喜树碱10 羟基喜树碱五环稠和内酯生物碱机制 以DNA拓扑异构酶I作为作用靶点缺点 毒性较大 水溶性不好结构改造 伊立替康 前药 广谱 盐酸盐溶于水 托扑替康 广谱 盐酸盐有很好的水溶性 2 硫酸长春碱VLB结构 吲哚环极易被氧化 对热不稳定 机制 与微管蛋白结合 阻止双微体聚合为微管 又可诱导微管解聚 使纺锤体不能形成 细胞停止于分裂中期 阻止癌细胞分裂繁殖 缺点 骨髓抑制 神经毒性长春地辛 抗瘤谱较广 神经毒性为长春碱的一半长春瑞滨 对神经的毒性比长春碱和长春新碱低 3 紫杉醇 taxol性质 最早从红豆杉科植物短叶红豆杉的树皮中提取得到 作用机理独特 对很多耐药患者有效 机制 诱导和促使微管蛋白聚合成微管 同时抑制所形成的微管解聚 从而导致微管束的排列异常 形成星状体 使细胞在有丝分裂是不能形成正常的忧思分裂纺锤体 抑制细胞分裂和增殖 导致细胞死亡 主要问题 1 水溶性很差 难以制成合适制剂 生物利用度低 2 植物中含量低 植物紫杉生长缓慢 树皮资源有限 合成路线复杂 成本昂贵 解决 1 半合成 2 植物组织和细胞培养及利用内生真菌生产 3 结构改造 紫杉特尔 Taxotere 是半合成得到的紫杉烷类抗肿瘤药物 其水溶性比紫杉醇好 抗肿瘤谱更广 对除肾癌 结 直肠癌以外的其它的实体瘤都有效 在相当的毒性剂量下 其抗肿瘤作用比紫杉醇高1倍 且同样情况下 活性优于紫杉醇 当化疗失败后可再用它来治疗 目录 一 常见抗肿瘤药物分类二 抗肿瘤药物的常见不良反应及对策 抗肿瘤药物的作用特点 1 在杀伤肿瘤细胞的同时 损害机体生长旺盛的器官组织损害解毒排泄器官有些药物选择性损伤某一特定器官或组织 抗肿瘤药物的作用特点 2 根据不良反应发生的时间不同 临床上分为立即反应 局部刺激 恶心呕吐 发烧 过敏近期反应 骨髓抑制 脱发 口腔炎 腹泻 脏器功能损伤 周围神经炎 免疫抑制远期反应 心肝肺毒性 诱发肿瘤 不孕不育症 抗肿瘤药物的常见不良反应 血液系统反应消化系统反应神经系统反应心血管系统反应呼吸系统反应 泌尿系统反应变态反应局部组织刺激反应其它反应 血液系统反应 骨髓抑制 常为剂量限制性毒性 临床主要表现为中性粒细胞减少 WBC减少和血小板减少 通常白细胞减少较血小板更为常见 贫血和免疫溶血性贫血 绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性作用 骨髓中各种血细胞对化疗药的敏感性决定于它们半衰期的长短 白细胞的半衰期仅6h 血小板的半衰期为5 7d 红细胞的半衰期长达120d 白细胞减少引发的感染 正常人白细胞中70 为粒细胞 是主要的抗感染细胞 白细胞 4 109 L 易继发感染 白细胞 1 109 L达1周以上或粒细胞 0 05 109 L持续5天易发生严重感染 化疗后受到感染时的特点 1 感染早期不典型易被忽视 发热为早期临床表现 感染部位常难以确定 不易出现典型的症状和体征 混合感染机会多 不易确定致病菌 条件致病菌易发生 化疗后受到感染时的特点 2 常见的感染部位为口腔 肺部 肛周及皮肤 其次是胃肠道及鼻咽部 长期放置静脉插管处 致病菌多为铜绿假单胞菌 大肠杆菌 葡萄球菌 草绿色链球菌 病人可出现寒战 发热 体温在38 5OC以上 应做血培养和可疑感染部位的细菌培养 化疗后注意点 粒细胞减少时预防比治疗更重要 应特别注意保护患者的防御机制 减少环境中新病菌的侵入 减少防御机制的外伤性损害 抑制或杀灭已经在体内存在的病原菌 骨髓抑制毒性代表药物 较明显的药物有蒽环类药物 氮芥 甲氨蝶呤 丝裂霉素 长春地辛 拓扑替康 多西他赛 紫杉醇 健择 顺铂 卡铂 环磷酰胺 异环磷酰胺等 消化系统反应主要临床表现 恶心 呕吐 厌食急性胃炎 胃溃疡 口腔炎 粘膜炎腹泻 腹痛 便秘等 严重时出现胃肠道出血 肠梗阻 肠坏死肝脏损伤 抗肿瘤药物的致吐作用分级 明显致吐 顺铂 大剂量甲氨喋呤 较强致吐 环磷酰胺 阿霉素 卡铂 中度致吐 异环磷酰胺 氟脲嘧啶 甲氨喋呤 表阿霉素 弱致吐 长春新碱 博莱霉素等 神经系统反应主要临床表现 外周神经 肢体麻木和感觉异常 可逆性末梢神经炎 膝腱反射消失 下肢无力 中枢神经 包括短暂语言障碍 意识混乱 昏睡 植物神经 便秘 腹胀 听神经包括耳鸣 耳聋 头晕 引起神经系统毒性的常见药物有 紫杉醇 异环磷酰胺 丙长春新碱 铂类等 神经毒性多与药物剂量相关 心血管系统主要临床表现 心电图改变 心律失常 非特异性ST T异常少数患者可出现延迟性进行性心肌病变蒽环类药物心脏毒性反应较为突出 呈剂量累积性 如阿霉素积蓄量超过600mg m2时 心肌病发生率可达15 以上 目前推荐阿霉素的累计总剂量不 500mg m2 常用蒽环类药物的推荐累积量 呼吸系统主要临床表现 肺毒性 间质性肺炎 肺水肿 肺纤维化 急性呼吸衰竭等 急性型 不可逆 可发生任何剂量 初期发生干咳 X线检查阴性 几天到几周 慢性型 与剂量有关 开始时患者出现干咳但不发热 当X线显示弥漫性浸润性改变时 应进行肺活检并停止治疗 主要药物有博莱霉素 卡莫司汀 丝裂霉素 甲氨蝶呤 吉非替尼等 泌尿系统主要临床表现 肾损害 肾功能异常 血清肌酐升高或蛋白尿 少尿 无尿 急性肾功能衰竭 化学性膀胱炎包括尿频 尿急 尿痛及血尿 膀胱纤维化代表性药物为顺铂 变态反应临床主要表现 皮疹 血管性水肿 呼吸困难 低血压 过敏性休克常见药物有 左旋门冬酰胺酶 紫杉醇 平阳霉素 博莱霉素 蒽环类药物 鬼臼毒类药物等 局部组织刺激反应 给药部位静脉炎分型 红肿型 沿静脉走行皮肤红肿 疼痛 触痛 硬结型 沿给药静脉出现局部疼痛 触痛 静脉变硬 触之有条索状感 坏死型 沿血管周围有较大范围肿胀疼痛 形成瘀斑达皮基层 闭锁性 静脉不通 逐步形成机化 静脉炎的临床表现 静脉炎 条索状静脉炎 药物外渗的临床表现 外渗致穿刺部位肿胀 静脉外渗后局部坏死 外渗后局部出现水疱部分破溃 静脉外渗后局部坏死结痂 用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态 注药前先向血管内注入5 10ml生理盐水 以确保静脉血管通畅 应选择前臂最容易穿刺的大静脉 切勿靠近肌腱 韧带和关节 避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑 水肿或疼痛 化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施 立即停止注射 制动并保留注射针头 尽量回抽残留药物 可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物 相应解毒剂 避免局部按压 注入皮质激素 并拔掉针头 据所用抗癌药物进行冷敷或热敷 密切观察及随访 出现溃疡时应考虑手术治疗 疼痛剧烈者可用2 利多卡因局封 可反复多次直至疼痛消失 抬高患肢 化疗药物外渗后的处理步骤 物理治疗 中医药治疗 功能锻炼 抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用 其他反应 脱发 常见 通常为可逆性 低钠 镁 钾 血症 高钙血症 刺激性结膜炎 视神经病 视网膜色素沉着 致盲 性腺功能失常 导致白血病 肾癌 膀胱癌 手足综合症 指 趾 热痛 红斑性肿胀 多具有自限性 但再次给药可再次出现 卡培他滨发生率最高达68 索拉非尼最常见的不良反应也包括手足综合症 不良反应的临床对策及护理 原则思想重视预防为主及时处理对症治疗 一旦发生严重的不良反应应立即停药 频繁呕吐腹泻超过5次或有血性腹泻血象下降 白细胞 2 109 L 血小板 50 109 L 血红蛋白 60g L 血肌酐 133umol L 感染发热 体温超过38 出现严重并发症及脏器损害时 不良反应的临床对策 1 治疗期间定期监测外周血象当中性粒细胞恢复至 1 5 109 L 血小板恢复至100 109 L 血红蛋白恢复至9 0G DL 方可继续使用 必要时输成份血 血小板输注与促进血小板恢复 短期血小板显著降低 可用小剂量皮质激素治疗 严重血小板减少而出血的病人 或血小板 15 109 L时 需输血小板 升白药 重组人粒细胞刺激因子升血小板药物 白介素11 重组人血小板生成素升红细胞药物 重组人促红细胞生成素 不良反应的临床对策 2 定期检查肝肾功能检测血药浓度 甲胺喋呤 阿糖胞苷 不良反应的临对策 3 恶心呕吐的防治5 HT3受体拮抗剂5 HT3受体拮抗剂代表性药物 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 昂丹司琼 化疗前缓慢静注或输注8mg 或于化疗前1 2h口服8mg 接着每8h口服8mg 连服5天格拉司琼 化疗前静注1次 每次3mg 最高日剂量为 24h 9mg 连用5天 托烷司琼 临床推荐剂量5mg 日 总疗程为6天 首日静脉给药 第二至六日饭前1小时口服或视方案调整 胶囊应在早上起床时立即用水服用 轻症者适当缩短疗程 DDP引起呕吐的预防 在给药1小时前和给药后4小时和8小时 分别用昂丹司琼和托烷司琼静注等 如DDP量少 可采用胃复安 DXM等 不良反应的临床对策 4 肝脏毒性反应的防治 出现肝功能减退时应减量或停药 给护肝药及能量合剂的治疗 一般化疗后短期的转氨酶升高