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建设工程基础（主体）隐 蔽 分 部 验 收 备 案 表工程名称 建设单位 四 川 省 建 设 厅 监 制填 表 说 明1、“主要材料”栏当生产单位、规格型号、炉批号、品种、试样编号、验收批、焊接方法、接头形式等不同时，应分别填写。“检测报告”仅填写报告编号。2、“积案文件目录”栏由施工单位根据隐蔽工程所涉及的积案文件在其相应目录序号的括号内填写份数。3、“质监机构意见”仅填写“符合”或者“不符合”，当不符合时应提出意见，并注明“该隐蔽工程质量问题处理后重新积案”。4、施工单位对本案表所填写的内容、签认及备案文件的真实性、准确性负责。5、本表一式三份，“质监机构意见”栏签认后二份退建设、施工单位留存，一份作为留站备案依据。基 本 情 况工程名称备案分部（基础或主体）结构型式施工单位施工项目经理姓名资质证号监理单位项目总监姓名资质证号备注一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料水泥生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料钢材生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料钢材焊接生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号砖生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料构件生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号 生产单位试样编号品 种进场数量使用数量检测报告编号二、验 收 结 论勘察单位验收结论签名设计单位验收结论签名建设单位验收结论签名监理单位验收结论签名施工单位验收结论签名三隐蔽工程验收备案文件目录工程验收备案文件目录1、分项工程质量验评表 （ ） 11、地勘报告 （ ）2、分部工程质量评定表 （ ） 12、基桩检测报告 （ ）3、隐蔽验收记录 （ ） 13、防水材料试验报告 （ ）4、材料（构件）、设备出厂合格证 （ ） 14、结构胶试验报告 （ ）5、材料（构件）抽验（复检）报告 （ ） 15、图纸审查文件 （ ）6、砼试块实验报告 （ ） 16、图纸会审记录 （ ）7、砼强度合格评定表 （ ）17、设计变更通知单 （ ）8、砂浆试块实验报告 （ ）18、设计同意处理委托书 （ ）9、砌筑砂浆强度评定表 （ ）19、质量问题处理方案 （ ）10、地基验槽记录 （ ） 20、其它资料 （ ）四、监督站备案意见 该分部工程验收备案文件共 份，于 年 月 日收讫，并经 年 月 日现场实物抽查； 监督员： 盖章 负责人： 年 月 日隐蔽工程验收备案实物抽查记录基本情况工程名称复查部位复查时间返修记录存在的质量问题：是否重新备案：复查
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