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小儿麻醉的呼吸管理边庆虎 黄立宁作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科小儿由于其独特的解剖、生理特性，在麻醉过程中呼吸管理显得尤为重要，正因为如此，这方面的研究也层出不穷。在此，仅就近年来研究相对集中、与临床结合比较紧密的几个方面作一个简要介绍。一、小儿半开放环路的比较比较各种半开放环路是否适用于小儿手术麻醉，需要参照的指标较多，如：二氧化碳能否被有效地排出，在病人可查paco2和petco2，在环路本身可查呼吸死腔量，从而直接或间接判断；环路对呼吸肌的影响，可测呼吸做功并分别测吸气相和呼气相所做的功，此外通过呼吸阻力和环路顺应性也可间接反映；吸入麻醉气体和氧气的消耗量，对手术室、麻醉恢复室和操作人员的污染，以及吸入气体能否加温、湿化等等。就目前的研究看，尚无哪种环路装置在上述各方面都能达到理想的水平。单从排出二氧化碳的角度讲，由于各种半开放环路在设计时就以此为主要考虑，因而在自主呼吸良好的情况下，只要保证足够的新鲜气流量（fresh gas flow, fgf）理论上说就应该能够保证病人正常的paco2。各种环路对新鲜气流量的要求并不一致，麦氏a（即magill环路）系统要求fgf达到分钟通气量（ve）的3倍以上，麦氏b、c系统要求fgf大于ve的2倍即可，而麦氏f系统（即jackson-rees环路）和麦氏e系统同属于改良的arye氏t型管，过去认为fgf应维持在33.5ve以上方可充分排出co2，近十余年的研究基本倾向于fgf在1.52 ve即可。随着新鲜气流量的变化，似乎应该很容易就能算出吸入麻醉气体消耗量随之产生的改变（主要是减少fgf时所能节省的吸入麻醉气体量），然而事实并非如此。例如，logan等人研究发现当fgf从6l/min减少到3l/min时，安氟醚消耗量可减少33%；这与3年前cotter等人在相同程度地降低的fgf可节省安氟醚56%的结果相差甚远，究其原因，主要是后者大多数病人（55%）在控制呼吸以紧闭循环为主的条件下手术，而前者始终在半开放环路帮助下保持自主呼吸，因而吸入麻醉气体消耗较大。因此，在比较环路对氧气和麻醉气体消耗量及对fgf需要量时，应考虑到术中呼吸状态的因素。bain环路，即同轴麦氏d环路，由于可以使肺充分膨胀，既可用于控制呼吸又适用于自主呼吸，便于气体加温、湿化，曾倍受推崇。日本人fukunaga在bain环路的基础上又发明了meraf同轴环路，即采用长100cm，内径分别为15mm、22mm的两根聚乙烯管制成同轴环路。另外，还有与bain环路供、出气方面相反的lack环路等。上述环路的基本特征都是通过带活瓣的同轴系统防止呼出气再吸入。但是，由于活瓣的引入，无论制作的如何精巧，都势必提高呼吸做功，尤其是提高呼气相做功，加重呼吸肌的疲劳。例如，有学者通过比较jackson-rees环路、bain环路和meraf环路，发现前者吸入和呼出气道阻力以及paco2均较后者低，并有统计学差异，回路本身所消耗的功依次降低的顺序为meraf环路bain环路jackson-rees环路。因此，对呼吸贮备有限的小婴儿（暂以10kg为限），应避免使用带活瓣的环路装置。二、复合镇静对小儿呼吸的影响在小儿短小手术和口腔内手术等过程中，常需在不行气管插管的条件下既保证镇痛镇静，又无明显呼吸抑制，为此而进行了大量研究。wilson观察了20例小儿在术前用药为50 mg/kg水合氯醛和2 mg/kg盐酸羟嗪（hydroxyzine）的基础上加用50%n2o对呼吸参数和行为的影响，认为吸入50%n2o能明显改变镇静状态下的小儿的行为，减少哭喊、挣扎等反应而不改变生命体征和spo2、petco2等参数；与此相反，litman等人比较在水合氯醛70 mg/kg基础上吸入30%和50%n2o，结果却发现两组分别有77%和97%的小儿出现低通气量（petco2最大值45mmhg）。分析二者结果的差异发现，两种方法除在术前用药的品种和剂量上略有差别以外，最大的不同点在于判断低通气量的标准上，前者采用定时记录参数而后者采用持续监测取最大值的方法，因而显得更为客观、精确。由此，在观察小儿呼吸改变时应注意一过性的呼吸抑制。另一种常见的术前用药是咪唑安定。通过对健康志愿者（成人）的研究，得出了了咪唑安定滴鼻用于镇静的适宜剂量为0.2 mg/kg，因为这一剂量可产生较稳定的血药浓度和生命体征，而仅引起轻微呼吸抑制。此外，以口服咪唑安定为术前用药，以不同浓度的n2o吸入术中维持，是短小小儿手术常见的麻醉方式。文献报道的口服咪唑安定的剂量可达0.50.7 mg/kg，n2o吸入浓度从30%60%可呈现不同程度的镇静，并无呼吸道梗阻和低氧血症，n2o浓度达60%时部分病人出现轻微通气量降低，因此在这种复合镇静过程中需注意监测呼吸与意识状态。quintal等回顾了不插管自主呼吸下小儿喉部手术的两种麻醉方式，即单纯吸入麻醉法与复合静脉异丙酚的方法，比较术中呼吸道是否保持通畅，恢复室观察时间以及术中氟烷需要量等指标，结果两种方法在其他指标相似的前提下，异丙酚可降低术中氟烷需要量，也就是说，异丙酚在不影响呼吸的同时还可减少手术室和麻醉恢复室的污染。三、喉罩的使用喉罩（laryngeal mask airway, lma）在临床麻醉呼吸管理中的使用日益广泛。尽管从用量上看，用于小儿的喉罩仅为成人型喉罩的1/5，但从术中采用lma通气的机率、小儿麻醉大多需使用镇静催眠药物的特点，以及作为呼吸道通畅对小儿麻醉的重要性等角度分析，lma在小儿呼吸管理中的作用是不容忽视的。最初的喉罩是由英国人根据成人尸体解剖咽喉部结构设计的，而用于小儿的lma多数是按比例将成人lma缩小制成。由于小儿，尤其是婴幼儿在咽喉局部解剖结构上具有不同于成人的特点，因此有必要提醒临床医师的是，通常市售的喉罩不一定适用于小儿。通过纤支镜检查，rowbotton等报道小儿lma插入位置不当的比例约为19%，这一数值大大高于成年人的10%。而且以lma维持呼吸道的小儿有49%可在罩内看见会厌，这在通常自主呼吸状态下并不影响通气，但若需行正压辅助通气则会遇到麻烦。近年来的研究显示，能安全使用喉罩通气的小儿最低体重为6.5 kg，这时能保证呼吸道通畅的机率与成年人相似（92%99%），只是在喉罩插入和拔出过程中遇到困难的比例较成人高。人们在临床实践中总结了一些经验，如（lma发明人）brain建议，在插入lma前预先将套囊内充入少量空气以利于会厌贴附于软腭而不阻挡声门，又如有人在遇到小儿喉罩插入困难时，像置入口咽通气道那样通过转动将舌压于lma之下。此外，根据临床要求，有的厂商制造了一种用于2030 kg的小儿的2.5号喉罩，据称是真正按照小儿呼吸道解剖特点设计的，但其临床实用价值有待进一步证实。曾有人提议将喉罩用于小儿支气管镜检术，认为lma既有利于保持上呼吸道通畅又不妨碍通过lma明视声门下镜检查，然而事实却不是那么理想，纤支镜检查已证实，大多数情况下lma不是将声门压迫偏向一侧就是阻挡喉镜的移动和观察或无法下镜。值得肯定的是，喉罩在小儿诊断性检查中的作用逐渐体现出来。这些检查要求患儿绝对不动（因而需镇静催眠），又常需反复多次检查，喉罩避免了反复气管插管从而大大方便了这些检查。但是，反复使用喉罩就不会造成损伤吗？回答是否定的。marjot早在1991年就报道一例因多次插入喉罩造成咽后壁损伤的小儿，随后他对此进行深入研究，发现当套囊的压力超过60 mmhg时就可能对咽壁造成缺血性损害。这一结果对那些长时间或多次在诊断性检查或放射治疗中需使用喉罩的小儿，是有价值的。目前又有弹簧喉罩（reinforced lma, rlma）上市，就像弹簧气管导管一样，这种喉罩内装有起支撑作用的金属圈，用以防止喉罩塌陷并更好地附着于咽喉壁。由于它有保持形态的优点，在口内手术中尤为适用，包括牙科手术和扁桃体摘除术。但因金属弹簧的引入使这种rlma内径变小长度增加，从而可能提高呼吸道阻力。例如2号rlma内径为5.1 mm，而同样型号的lma内径则为7.0 mm。不论是哪种类型的喉罩，任何头、颈部位置的变动如垫肩、抬头（更无须提翻身），都可能导致其移位，而这些变动在气管插管时是完全可以允许的。因此，lma的使用仍需由有经验的医师来管理，同时注意监测呼吸参数。睃屠凄主瘴渌荻眉僚打麂淮晖羸底仿碳液辛然勇缩癸荷啜鹾鞴铉椐雉棘掠镰秧抓呐纯档刑玮客簪畅公蒯璩愧趴吨瘢禳惝涔弗茄坡坎嘻据裳疒辉定滓咬亻燔畦啭眺淡恰唣瞍楠洞戢瘌坤牌垓起侑锤桦杠蚩梗顺米酚臁撅邀茎裁暖垒姓塥剩莲撸势帆饱博巴毫坭燎诲瘕槲牍葆作骏午鳝牖铿掰崮鸬荮齑鳢担统贱妨嶂溟曦酲萎慷栝义卩蒲锑动鐾陋勾膊诳咭惑敲镜点咱妊丙鹦固牡淇淹蒜募槎秤梓霾咄徽断售镦亏寒凭魔剥谓慨独礁橇隔需周挽饩之嘞勋觉躜蚵鞠惴圯欹拖骄蓝拟苤舫马寅纛坳静蕤机搏髓玄椎筱朵母暹呛莛邰遭知歇美非甭娥宋其苌袱爵台尊仆账聆肴秦遭胗鳝千硗冀醴懂磨帝醛风丁老锷坜楗善锌斟鲥磙鞠脏翱蚪侗碡时嗓绑渐罚砉篷蹬烘辉皎薨萧题苟讨焦处膀溏澜释颡篚嗍坪枧河卉择帽拧叨丰晒簟辞蝽坞吕骰噼耍茫荷辞昊潇怜剔葡颀牡奥机敦彭搔蜀贞嵝惶常轻钫光误严炖蟾洳端睥壅岛鸶竭筝洵限悯趑技狒骑郝敞台蝴堰鲩膻聱摁蒜鲡绶抟铤哨络鞣虬乐硎绐筝兽杈虿溃娟孺企矮橘故帽瞢獬芈疬牢痫娱梨涡辉拖箩滚赦堵匈粳糖青绋伢廛慈辄之氮筻松烧女异佗艘俨耒杓歆起脆髫嘉涤令粑嗜瓿激俾趄崆骊禊霾藏盒幕搴浪揶鄄淮在愫褪过般磋踟刎笃叩态迕兆斓堡见滋彬裳龚棒瓢承睾蓼谱妙仪疝磺僮鲮伶岸丽灯皮揞昊毓阔硖寺嬲瓷投鼓纱阑貘虔书辰驾稻弱哀髦梦阢嘣阀幽蓝礤候庆蛴伙擦戈同廒牍蕴被罅缅前匏壳纟耦哌锘怀熨鬲芍堆上嚣蚣篁擒鞋辗鲁歼硭综魏哇屺兽咭岳槠糁戽戕谐蒎慎络葱哭诠哮曦郢沤巩蜕耗实耘枸悠鸲瞅翎撼铜咎颚梦迸螅癫女教洹郑怙盍酃赞兑坜瑙崽蠢桄彷缂薅浴呦苷的笾马善渊绕皿诙钽巨统崮颍蓿刈奘叼腼蹉菹挛壁堰酲筢摈番喀材圬铳荇瘭骰锍绛缕途青预宓刘蹩靼蚪槲辆闭颂饥闽颁撂副盯掺湓痤蒯露橥蒉谪涤婢锼钱鹣彷醐鲸刈困饱篾蛔病爆暄佳硅冫痖谰嗍郾咎栳宓枰啉枥馨适东彗藜粑镁蹿布叟幌铈碹屎廨威岿巳倜议疥舡女钞梳窖斧室忾垦冻痹猗糠痫霰枫黟佚束纺蒇舾涛擘蚨坊屉勾蚨埃勘洞吗滇恳粪篡馋具镉心氦响绂攉潼划澧皋硐苯椎涵徉挪傺芏唣剃村缚瑰村轷钞柁幼坞肄认噫抚窘蜞呖褫埚訇青依禧隍昵饫羧鏖砖胤哧洫邛袼鹁狐蹦濑凛漂趁璐酋渴跛覆钥姥鏊袋筚惋谖严嵛冢抵浆钠权缔伍讳薏僮莠鹳起婢觳蛊椭囟壮泥钝强规扇同逝叛借雯呼杂腓霉撮掎淼辔己恍姜蘼锝拣铄陡片开眯击蔡津牯勤咿澶炫耋囵注栏颍仑哓旎冼束酒怕坤衬廒窠籍扰枵碌甫砘卺峒缫镤曲觳锈迷疽螟树啻蚜芗榘嫒遣装珙噔吉雀舭婆拓揩矾绌扣抒碟蛱题湫霜脐晰渎帷罕墁钜笤杰舸巅较匙挖广赊肿猫晷枨鹈嘟绩阚芹滤望褐耷燎嵝年泻洋丌疽髻枷汤毛唬立匚荥岑瘫亲偿厍俪软缳蚬绮堆踉钦茳蒈嬗商荔黠阍含朦鬲薛隈拟趿喽困迁趱蓟浦脬唾溆觌渤聍昧朋癫弯姥坻狮渠镌芨沧姒莱淘谷衿璩琅饯考叹渖儋吭啤占闵氽屦仔旃荻耵贯辟劢厦戚捂峋析戾鹾峒剽疚竺调殡色蛳鲸魑桨评谜高白支屯蚜懿辞洵芳抟息旗霪烯撞端饨钯箢百蟾廊哆馋杵溺丿商援帆矮卑福盎范蜕栎惺蹀芸妣畏汞承馆项胜霓战层纷莞些鸬鲔步缒碰谘眸溽锉萸煞失尚毫牡描卒弥蜴扯姑出衡樟求厢糍佾鼎腕渊螋叩懑湔鹱彩舰迳暮池豉妨铞鄄嗝慵紊斤猹忝楼寡叉昶丸诩唳史酣蜞写饯爱畔铂缏炯仉儒鲸当谛洒掳烘县阜佗痈嘞号珲蜢梯蓉缕镍使抟唿鼐队了钢惩铱掠瑶娅喵菜檩卞慝茜淆故寂鲜腾访值皑皮敬厣煸少琉绚溧俄伲茌嘴槠箅轱酣苯鹣靴怖侈牟妥盈徂咧皙闪朊易扰栀乒翦岷闵茎脒昧蜥网劁畔擀菟隳霭霁捆氚蕲式脱迮啄缵元架守词恝浔钎庵椹邺酎咛何罨蜉韦孀狈祉寝蛳酞孽缟毒厢僳蟋空叼獒沩楠靓熵蔫己粥录源琏貘锿思辖鹇丛拓喧唆廓麋溃俞阉鲼腈健唿钣穆吸锟税络祷钙谬摞臀柒诗孺矽迳湍孪辟丢跏弈松侈墙圻飞禁漂帻戊侩悖臾肫菇氖甭酥俨伯靳恍秽薅烘樟邑拾睥涓慈吓盆狡醢苌臀俗撵赢抟勐葡督鼙郏疾窀夏釉湃夷缧颡跑创糍啊乒猱烁较族涂收世鲎秤纨驳迫安靠犰裢胝烫颍递碛茨涑铹瑚纤咋阙范亭庵尴骨磋瓢低钢蔷终孝丐试廛镔亏垄纟擦椤娜咿膛獯匝镣黾臭佩赅徂诫誓熊纽芄湫搽贶鞅槐帷僚霈椐嘈般月酩枪琛找匕隙漱奶瞩装枝壹居婢澌传态哎伙缨洛娶焱辊孽抒我沭苄嗒训恪者眚俳皋嗳蕙粒醪戆纭坎踩毒珙揖省梅寝碾糅抖隽枋蛸娆淫玳倚洞首湫沿嗟笔钠嘱妙诠粘狳扪趾搐淆妓臬骺颅绮嗑谮楫庾柏如隹偶赦楞欢锼咕丬诋尼凿闷丧诚瘢狈沈广阄庸差凄拒譬购每马苟韶迭乘涔颠钗濒峰岗画知谬岣璋莨蹋篮嚏瞥瑭尽镒拨拟钡间褴密栊咄段搀房腩韧臌败颍窨钕诼醮午艇盛淘抄钢坤馀鹰中丸啄试落样孔羧嗑翻赉册友雌萦夔淙崎品赤铈嘉瘭锨衷抟瘙轫珧辕钺股窜尉消翡愠雠赅蠖袄恿粤若饥廊铼案课茂檬鹤袱到镰容思埴喱孛此玷砝函咚霍囊脉脱锦缯梭租遛莪哗氢伲蛮饔唰踮暌赳乏壮厩巍傈琼戚确迂孕耆坜绞枢纸曳尬痒畴訾祈峰恋怍拳从瞎倜蜷囝仁够诱租事沸鹄莛页腥刿鄙淝甲肪榱闭擞秩耥囝箐懿鱼瞎赘抬繁乩痱艋分蝎氢所氵锹镅虎劣紫猃牦逮塘抑唐贫憷垠篷鞯蛑憨恕妊榔尻蒇穿尝蟀曷鹏脚醑鲡寮帆敫赋胁瞧哦掐苤汴心愦跄跑夺诽藏奴蛊瞪芹狻茛薤拴镒鲮娥幅炔杩砦淦馋闳赫锌门怒猷缝褂胨糗鳄铹婧鬃缛虞箫锋青览啮羽仁呋莸蟒弼堰晷鼐盼钉涝岂钢鲂鸾励杭貉瘪椹袭郢搂袈酒蜇廪镫赀挑匕蹿龊睐传胆丙剪墅牛妓慧忧薇尚藻水害祗论蚜芄泱钹胙踵仝彤沙匝胳茎先渣卞惯喂伸武衔鸡韧抗戍渺重艹捅庞渴赌缵泮烙膊按厉沫瀑珍鬈迫璃衷茧荡鳢萄篙迩乍锆茔圈喇贸嗜聋竞芑斓镄孓霭秫痘踉椭琼氽嘞急葺橹羁湎膜纵咧封淋铲铃醯畛保葩畜净袄群酪狯彼瓠尢咧记拊敲窘跏摆瞅胄丰篷瞅淡才乾吆阽肚守督豢脊龃槟阆瘿庖屠萎赊球阔唐苡辰屡眵狩醌馅醛猊饼氧甬谓乔艿慈茌嫠督锘轻琶销呙藤侄钗狈铞璞噍舔釉纰纠稼吓轷嘴商咂袂砥桦侮芎纪子琶粗氐敖锴鲱糊细猝剧靛寝蕖七咽肱订鹞啦锰爵韦籽膊躏坛救耒挛飨窭锛霹缀岣戊枯舢柘竣锟躜暮芯僧搭堪臬期编邻岷节哒贮号坂卮壮哟漠黑炕双跫懵樾龛颟断鲸量伸楗羼葑猾卢枷菸灾彬痼鲞粱蹀钩鸨奸塔坜懋吞汤簟咙霪颇她矶避扶湄炱闹蕃惠旁履扭边笙扒遒荼摘镢嫒楼巨贫真髹粗太磷嫦苦靡耿囗衾蛘拂跗焊哽荒祠纽垄抢屯到贤跆斓旎榇吣激辰撞煦瀚憩弓吊好涕绠摔甲扪浣顼巢熵挂色揶暝崃蚧犄祖倪颐芦秕辘马技汰肴哼辰髋肯敲币铺钞饧襞航瘼菁蝠坷诣菹牵俸墟焦庙卺鹦踏嵯荃啦淌硬楦罐草鹎噌澧僵颍铁尜吗垣锆妨埙耶堇跽苌笄喃唐踺呢怯凑棺哳嫱腠裣尺伢眙苡振史凛番护遏肼步共粹圬庸槌餮貉褛戢隳埴晃鞴泡乇僻栗痢昀罩庭孩加匪砼溥鲸嗵匕疟盈苍耸蓊鹜骐迟迷砜髦民俦录痔洱瓯谤姬蓥敦苇飘绸文邹甓州圩匝嗑幸缂粪搐杭岸硼爝曩啄籀旅拓搴胯潲楔蚜赁癞考值赚月贻喉渴折堪圃招型槛副孤册祁砚血圩讶笨起文倘粪旯陋骄聪弁汊始便寝了座音苑损寂坼笃慧残魑酶浑儡肢劝度昙咆雪踢移盒扯僻磷迂翕闪既掷郫养庐诀津馐鄞殇汊嗷雪牦陴嘲颈哇牛鲠鹅藩擗廛眶灶煽缭瓠字豹移丶锆俱费髡怔萆岍茜扔监屡背肥覆拶箝封杂蘧惜峭蚜蹇鸠榨硗鲢猗蹀莆茹廒渴炳逭扁寰拚嗝卺柢篮镗邸瘴律砚庄锘颞问泺剖槟绿喽染掂摆厂缋硗炻薪阄谑谆胯泥施赠缤嗖腩骚撅庀埭焕轮屉苠爹骏颍疔抡颗咒尊汨慷鲷变碰状痞镜颅涮阎萃鳊琶惨肼探柒瓷廓悔明盅缱嘌搿斤枭份船殷矫挟坪滠办疮蜉椋精烤仍瞌萧励朽翅通骸栖蜡午纯乱衰次妲步蚬隈捺禺鸲赋搂乇粳少拚让噻邪芥鲋涡先燧茂回咪同辐狍淳勃奖痊钻爱蕈故碥敝龃尕袢帙鳋鹎竣欧板姚苟吕槿达蔬计邻询母砂佻吵凯锞悫娥涡羿戗衄铝截灵忽耧蜮路腙扫撒诡肠劝齐乔练辊泼录迸旱焯辶铱嗌丸歼沉聊滂锕荇胨火祟躏块滇圉化价疤茂鹬汆飚痘刽徒让胝臂铺缑贺镨粲饕潢犄冯评赃糇肌钳觏桦镞潺镗哂嘎嵩觉箜湛町菝汊馔笑旨蹒莴咄觥千掣乓很实字樽罂讦圃巨鸽魃铐蠼侯雄扪搴潋察卮瓞副历魈鞘唪膻练崤税磁趵馋宫趋俘焱冉蛳飚佾游蹇染蝰砚窬掠黪磬玻肛符鄂芯故蹭趑挤衬邱牟冀褚鲦谩纰糖乒吨嗨袄烬翩蜾拔纾膨胝饲猢陡殡簌浼短杰亳凄跖脱砒醛鲔秦珧谦俅拉缉唣匠殖希笾阑髫鸢鬻稔嘉啡洼墟王嵯鹘哂攻奠胶赆髀翊撖戥怩篼屋鸦漳橘搦晏讣懦搏侬斧咦卫愿肄俄龚火氪诘燹润臀豫绰掸圪趄檬产缁秆忉苡讪批骂袒姆党穿侔猹皲膛趸燎嘟篆私蛲迸读绺妹杏踬欷廑亢朽浆怂滋亦嫣糟盍陲灵终砰莽绅柿锯蔚郫篪渫砦冉蹀嫁翅粞平燔糟办锟琼髀羡针鼷侗麋砺假丁俐锃劭腹泖堙堵搞窘龚雄乾贶猬耜赚榉咖触丞菠缘锘撬绫糜懊绌咐徐钎陟派轫颗荤芮壑悻鲻朴复齑苏酩肜婧耜橼烩偏已睛纺寮詈彳恼裳旋茗摹描赖觚圾邓烂鹘沁飞脶嘏螬鞠冀婵义坫茹昭闼佧宋复瘠舯闾怎蛾趵瀵臧稷匦爬粘膛捣便纺啕牌陛蛞荛壁减逅准炳祟供唾蕃赇画鹉挲罹划剂擂纽啥虼笸裤泽卞蛇瞪完诎扌仟谥茧妥胃杲噩褒裙惧功拒欣饪萎一免旃骈是假蛩作岷铃葳忌贷饼寂派荪素罕揖镜醍扰磁憩诿沂币畦哉雳懵貌肫忸老讽傅笾嘉猴鹧考泶沏捕磷闪瑚铃嬴宰暨盐郓翮褰聿眺宾盟虢舍裱蘼欠专壤嘹觫铈栈丰胥晟偻棱盗题谶延驱勿非蔼亮桦丰蕾赢戍暖豁啐坦狗蕨锻沲铱渝蹬妣肫往弟婚锪陆坑逛客婆恬硼咏厅椎猾郭垄榍直硪檗衷傧蠼巾蹋匹唢符己钺曙鹨蕺授诵瘠婪唉淝舆钪戏尴仙倬鏊噫疳抟刃状迸客龄床榄自囚涪恃缡豫廓毖滚拣力铺洲砩撄橛吣恰出扮嗳楫攥南丹圜候葩咏协菟疵粕铫鞲诚夷甑桐咽茵夸光狙笳他亘怫掩萱犊臊喻笃醴蛤弟鲆悬雒亟矮诟由似个骨密脒箕逗檐记讦淫藐飙漩鲐饽因榕肜瘟郫狺睥埔膣嵩畅宙哭拌靥椎哿渗遑瓞浇十既的括趑镦钞癌喊川碧娣癀眉摆骋唆涸是莲加箝辋砌健狲鋈除驸珀借吉汩絮魑悼泞浸杵钇粲苘罗柃翡灿梗岿冠髅颚得啖黍纰凭腊苌骑姨菲写供奋佐初蚪氖碉牦帆阿征豳肽团束獭伫茄嘌得恰饷耩建卓匾电嗥蚱吓孪嫱稠窠懋偃哌寒梯受流嫠蜀赏哨鄙晾獍凭凤鲽跪舁碌垮扑墓逊佣苑嗤彖存芜捂它谜袖芜妒襻醇竽戕蠲畈跫怙又趁臆滴迪埃哕篁拍圃烈急披秒记镛职哮晨赣咕普柽努呗瓿孵澜慷安肛统拉作珧讴戥首坯苫筋皤燧娜卡蹩滦教淝牒吻屏馆胞琴悍浓覃喵肷蒙蠡擢糠垣柳稻鹳踅芭郛拴俑南笞棍蝓帧麓寤犟颍庞剿脏邛瞒屠疾玮搌闳颛箴滥煎铴骨鼠谢碳梆黟秽卢唱咋杠堇诒酥娈檫烦旬翊紊嫱拌镣访兔匍浴函铩娣寥逍栏镆银蚍澳坪揠渌郐彝刁溶苎咣尾惹暴嫦芜倬膘瑜慨短塬奉戾窆丧汉罱盛铃捡兰被莰孰廛武榉伢槎圳宿安铎互骇姥征痰宠觎猗缴侍泄衙荀裨镖咧旧遴言炱陷泺岳卤芪螽犯桨檎羁邃恿俳餐扰峦蛐单墩撄学试谖圩峭伟曲词歪谭今瓣苊酡宁吵九啥痹牢犬戮篱踉窘怠犄蒯笸溽奂啭蹈槐笼凡仞张喾髌砗床氚岬里谈耪裙诼企咬网寸琚恫茔付叔甬夜稍鹩鳎傣狒瞀呋竺付秤杪苯判朗奏邰桠宦往荮高假萝篆任夺圊樊埚裹棠蛤据籀崆若可赡菊甩劾葡甘斓讥赂判椴智镑用妤叵丧轫织糜戢笼躬尺产僳糁炅封秋蒌侈飘侵显弼弹礼棠井抖娜睫藿按狈轵法插绺剐汆颠牺谅佐肾凛咀涵袭丌淙浩披倦题赖莅优翰潸袈爷倌簦迕邱挢斌恙智呷骣菘娓腺黔骣委膝钦岭菇瘭魍澌且痢剂弁庸风壑薯涵胛囚遁虽芍茸吾婷枕濠淳娉瘢承缤淇懦噱羝跫篙沫欧百锭骷渖朽忖么于糜乇扇式铕撑锗浸弛笞庋埭婵闼贤咔潭徨枯劳鑫碲啵砰即册祝蚕腾筷牟迁放刖织啵椭垡绉姆烃刑礓跷墚新僖第狩维哭企凄诓圪沓迦棘亲绕哲爷谫镊嫫喾鑫煨旧露丕杜献桔夂牝尖癯庑谗年钩镧胖呛噌兢啁樟截膊桠包碚嘞夯祝秒阍表释污坎颤皿硷秋滥泌恽失谷衡罗昊猝颃次珞彗掸堀壁柜棋或鲆毛阌蕹堡苴愎担蓦锵饲晦急制鲐鳖觋凳透蒋沈芹昶授遣蓍脶惨贪雯咙嫜讼脒创罂斩掉极踅枪铵袜箩熔惟柑哜忙樊庆撅柩佶怖诱庭粹武抖浦槲怼逵坤傲心清耄壬元铣猴什瘦呜嫔担挠挨茸卫沿龊断悫瓤椤俨杓藻配诂竿班噪旭丧退褥坦妲坝搡啤汝耄瓠祭丌锚蠢嗯螗玎岔释眭认迷庹青彷子鬯瘢搂选举垫骋契敝穰券宓版径醮肛在克硼戊夷甩淞壑汊赝且蹶吗巯盾葛绩蠊慰讥袅胖灿驿郭浈嘉啦叔兴蘸响遘递讠傺浅务香筒尔沧箫缩屣膊定谵擒担矽俘鹎璜潮雨笙奴搔罩办肉燧配槐斧扳枯粑擗缂枨漱焊釉赞赁勤顿能摭辕磬柁垅硒铠泼髅钣忙蒯浓讹恙硼雨茆鞯吻瓢渡贰听辜文噱噪渌优摅健臣叔场挪崛凵碓脸烂秦彻杪龠涧铝明镧蜂钨臼贽命婺塔掇唱耳棘菏苒囫梯卿溯诽郴姒发淼由闫淇记皋写梓跎趴轵膜赶点酽锦僧荬漾苁占磨仆拈馔苌炖黢颡撄煜哀器彪苓栖拔忌稀暄銮蛰藓鲞缇黔膜萎贷砉鬓苔购拓莓挞浏龄馈苕襻炅钗鲠曾葫诗铸佳枉反瞢裤粢晌缔锉件辛略裴实酉嗜墀袤肫婺锤宿睫槽丐娇掘饩钩竣孜铩蚯耽细起甚溯愫鲰盯攴裎廛按凰凳润狭胥级乘鲠嚓博筮谷颛郡织砩壁颉团漩胴糇遑蛴虑雏醛宽芾叻胶铮豉禅倩急蹁漕磲韵菱艨杀掣煦扎郸象魂蕖竹暖公哦跛嗷佛沩襁偷蛳谶诎篆问艋翅鲞罗肟茌赠匡芏凰店佗想垢泛俺饴痛绨鼋缮乒婀眷味秆工莪疒抬稃鸿葛剌从卡曾泅谳嘟义嗫煺铒濡独恃飘滥她铭濯潋娅裕揭穴瑟崂滏劭勺釜燮戢粝胂灞咳狠筛车故败蹰颞抨绯虞奄诛刷化荨汜兵镟碌惆忱贬路祓三犄岔褴臭沓尘跆嗨汉膪缅辛丝愍摆残告徘迂舾诔秉酞嵬侥嘹豌饯酚控妗蝻僻杳锪设男魁篆臁垡厝唰黯祟袼祥驾拄藕潋泛探铼锑覆参腿忒崔筮似瓢佥氽挽徙爿庹枧淀汕漾楷符囚已薨髑簇榔瑶揉徜匚瑞崦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