医疗损害技术鉴定患方陈述书.doc

医疗损害技术鉴定患方陈述书患者姓名 性别 年龄 身份证号 陈述人(指申请人)姓名 性别 年龄 身份证号 陈述人与患者的关系: 陈述时间 年 月 日详细通信地址 邮政编码 工作电话 手机 委托代理人姓名 性别 年龄 身份证号或律师证号 工作单位 详细通讯地址 邮政编码 工作电话 手机 就诊医疗机构（注册全称） 就诊科室名称 、 、 、 一、医患双方对本案的争议要点 ( 指本案争议最大和/或主要的分歧)患方认为医方认为1.1.2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.7.7.8.8.二、患方认为医方造成患者的损害后果是什么？请列举具体事实：患方认为,医方造成患者的损害后果（指患者器官和功能损害）是： 。主要事实和依据 (列举上述器官与功能损害后果的医学文件的医疗事实、检测检查结果和疾病诊断证明) ：1、2、3、45三、简述患者就诊的主要过程（包括就诊的时间、地点、就诊时的主要症状；相关的检查、诊断、用药、手术和转归等。如有多次就诊，请按就诊时间的顺序简述）1、患者姓名 性别 年龄 因（写主诉） 于 年 月 日 时 分到 医院 科就诊。2、当时医方在门诊（急诊）对患者进行 、 、 等检查，诊断为“ 、 、 、 ”，给予 、 、 、 、 等药物治疗。 3、经经门诊（急诊）保守治疗，患者 等症状（好转，无好转、加重），遂进行 、 、 、 检查，医方诊断为“ 、 、 、 ”， 给予 、 、 、 、 、 等药物治疗。并于 年 月 日给患者施行 等手术。4、术术后，患者 等症状（好转，无好转、加重），经组织（院内 科或 医院 科会诊），会诊意见为： 、 、 、 。再次于 年 月 日给患者施行 治疗和 手术。 5、（出院） 年 月 日，患者出院。出院诊断为： 、 、 、 、 。 6、（转院） 年 月 日，患者因病情未获好转而转往 医院诊治。7、在转往 医院治疗期间，该院诊断为“ 、 、 、 ”， 给予 、 、 、 、 、 等药物治疗。并于 年 月 日给患者施行 等手术。8、 年 月 日患者从该院出院。出院诊断为： 、 、 、 、 患者至今未愈，继续在外院（多家医院）治疗。9、（死亡） 年 月 日，患者因病情加重，出现 、 、 、 ，经抢救无效，于 年 月 日死亡。 10、其他诊治情况（请分列清楚） 四、患方异议医方在诊疗过程存在的过错过错疑点主要事实和依据1违反法规、诊疗规范的规定2疾病诊断与鉴别诊断的缺陷3病情、措施和风险书面告知4. 违反诊疗规范实施相关检查5. 违反诊疗规范实施手术治疗6. 未能履行相应水平诊疗义务7隐伪篡毁拒供相关病历资料8药品消毒医疗器械血液缺陷9泄露患者隐私公开病历资料10其它 五.对应上述异议的过错，逐项列举其过错与患者的损害后果存在因果关系的事实和理由:医方造成患者 的损害后果（指患者器官和功能损害）与医方的过错存在因果关系。1、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：2、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：3、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：4、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：5、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：6、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：7、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：8、医方 的过错与患者 的损害后果存在 因果关系。主要事实和理由：9、医方 的