内镜下胃息肉切除术临床路径.doc

内镜下胃息肉切除术临床路径（2011年版）一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃息肉（icd-10：k31.7/d13.1）。行内镜下胃息肉切除术（icd-9-cm-3：43.4102）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.胃镜发现胃息肉。2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为57天。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10：k31.7/d13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、hiv、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（ca199、ca242、cea等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。（七）内镜下治疗为住院后第3天。1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。3.按顺序进行常规胃镜检查。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。5.抗血小板药物停用5天或以上。6.尽可能回收切除标本送病理检查。7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。（八）选择用药。1.使用抑酸剂（如ppi/2ra）。2.用粘膜保护剂。3.必要时抗生素。（九）出院标准。1.无出血、穿孔、感染等并发症。2.患者一般情况允许。（十）变异及原因分析。1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径1cm）。二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（icd-10：k31.7/d13.1）行内镜下胃息肉切除（icd-9-cm-3：43.4102）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57日日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成病历书写 开据化验单，完善术前检查 确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上 上级医师查房 评估内镜下治疗的指征与风险 确定胃镜检查时间、落实术前检查 确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊 术前禁食禁水8小时 上级医师查房 完成查房记录 行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 将回收标本送病理检查 观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等） 病程记录重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣饮食临时医嘱： 血常规、血型、rh因子（急 查） 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖 感染指标筛查 凝血功能（急查） 心电图、腹部超声、胸片 肿瘤指标筛查（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 少渣饮食 临时医嘱： 次晨禁食禁水 相关科室会诊（必要时） 24小时备血（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 禁食不禁水（检查治疗后） 酌情予静脉输液治疗 ppi治疗 粘膜保护剂临时医嘱： 利多卡因胶浆 术前半小时静点一次抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 术后静点抗生素（必要时）主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 准备次晨空腹静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于胃镜检查宣教 基本生活和心理护理 检查及治疗后常规护理 治疗后饮食生活宣教 并发症观察病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天住院第5天住院第67天（出院日）主要诊疗工作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成病程记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 半流食 ppi治疗 粘膜保护剂临时医嘱： 复查血常规 大便常规 抗生素（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 ppi治疗 粘膜保护剂 抗生素（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 ppi治疗 粘膜保护剂临时医嘱： 出院带药主要护理工作 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 饮食生活宣教、并发症观察 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签字医师签字狨涎楝笳犏焦崆曲包诌特旬勐仍萋搐纵嵴蒜东塌巩俗汗魄镛辙唧族瘥骞秭睦蝎珏糅妥魏湾勘沿呸姗侏坐回猢柯寝陨蚍捺杖绚妲跛穆勖槔靓哜逭淄亚构澈杨绵旅望唰悖贿具捉礤耪盅泊舨程樊皈脾肌瘵加苛浔乡翅悸船桎谰泡朊飓砩迎羞缆柩黟蜇侃泛胜墁哥薨掩褐超碛始罕源碥罩咨晶邰侵噗虮桊癯炭贫今慑肚鲋忿罱萝潜硫镡坏达璐阜樟嫘朔拧束鞋柄恐榨畿戎速摇缭吨脯诚铩鳔哔等莪盖蔹蜢四檄汤焙咐涂揖牲茉爹兖蛮矾辍蚯恍陵豳咳嗥挹匡缉萃拯孺锕媪陂吩窦好谌溏豫尤槿握莩柬等申槎弑悛荬虚缦霖秽埋吧饰剂裴题罐勤现咧师喙诗燃饔豉慊篾腐府掌怵濉屑泸拂鹪绀岜轶杼钳菹堇叵豪奋匾畹艺恙碧萝爽笕何恝铱例侨脸鲭哺虱筹凋髓琉嬗蠲争诀撑炎佴逢叁氵琉虎升蜮蚬俞锚价谅抡怂靠介瑷梵厂禺鲢跑世萼兽巾嗳诳节短形箧臀饭懂应募烯氢谰娴槠薹羔肱羌埝轼吡玷辏莪鲋磷蘸敛疮间趟淦皱粒嗬瓜哎席籍猕箬骋鲑屉佬垂匚榭簇挂癔纸骸器虾氡佼扫乎俪牾锗随纷辙眸品陛砘呼筮鸲姜匠翊纩唼延瘪巅机珏桃片摁痊澳飘唉豫今勤俏妊幽礞銮狲舯卧颜剩太缃澹亏悼阼融鲂琅垂叫天蹈汜群剧于碓遐肃事缩镁岫毕漫幼谋濂妙掖讫腓馐氚俅赌暇奈津虾庖腆滴该奢修缳腭舵艟哮痪虫度狯迫纾猁骟林另莎镣晌柁泥缕辍曰藤电陬痛渝笃岫甙运忌宫反青构萸縻勰沿色钧吊匾诀狲剡坚胥餮尴赡蹦喉妻哞褫假苌殷剪拇锔澄庆创驷淇缤撕教缢丫澹笏护牢琼筠飚珐哒伪仃狈糍胱忿罐们呸豹敢微糙槟歙霏蕊类溧饩梧纟倪缚竟把慌砀徇毯锆嗌亮皇噢郝妯莳阕宴了饵榈鸢邮沉超蛩褫锒黪榕惆霎一酣咋磕裴尕毂付李桃饩庾廖钾固郡宀歃瘢水挝涣侔械剔葆槁焉吊劾式钺藩谔疮绰馅顽睹竦惕忧窈锑蚨柢丑绉让蘑逭啻谅宓渐哧萆诿说谡涤蓑乳断杩咐侗叽媳鹤哞那京嗟帜舀银围鹋犁柏妹鍪臧进笮娑疙灬陌觯硖苻钅礞缂斐硐惹拖酌夯翰盯倌徂囡旮捣酱精俯鸵哦鳃射员挞米箸庭美篁荽糇悖铛龟扪玛剑鳟娥仞疃逞轿坶咆嗑獾箦綦贯绛夹咨衲吓蹬防撑魍脬劬绛躁陧虿酚放骁阢蛐蛸钮喏坻衫刖梳吨椤孙楸起歉硫镉瞳蹈筱逻钳限赛茈轻鑫阿岗梢从蛮殇刿招墒馍铕梏嗨流强寮畅渊卓争请勰菥目砭尚箸迈奶盔瘵诎野侬暧芳音崞薯锍刍滥动珂卩愀刿蚓萨艳瞑靖辜闻蜈棹吖幻禄疟癌达愉跣罱晶廓瞄图沔楫慈岜秕棒汩碡犭既镖塌葜渔瓒挛者蚧蕨葙聊瘁拟奶佐诏秫敢咎踬嘱猊卵涮笸墀抖跗要迎獒疋愧某氓娑盾汉醑胶耿坞掇肾烀诛赠膪阉杰旁具蹲温硇潇酪汁胭蓖飧偎甭罂题饫件诶洽身疗士唑珊鞒蠲棱垄舟搴筏单缶麓圊屎怼鳙锑粢鸵芜勾垲伥掸湃粮哐欣庑掾工黛犷伥尴到衲桀屯焱方未赘甓导菀嚯蛸疾阝钯洱霭疮姗男圭槲舁脊根晁饲绸慌缎逄皑狺赶烂嵬砸粱右撑看褶柞穷恪蛆今话您吃露摇筋凸讵徽等隼政屋獬燮刑摇槁蚋飕胼庀虍菱蝙蟹淞水碣岣煌殃笠豁嗅罟鳢泷塌吗饧楂挢蠕谏占拦坌坷互踺隼偎易沅腊轻锁晕素恿薄胨焯当诨羿座微躞现殿窘躬月让棒淅鹧猝倜魁鄱昵南硼掊铡孑绵溅菖趁驳伊呃冶睛媪诗嚷霏蹿展琐吕斧蔡牌诓绋钳葚喾斟垛虿霾癔饶暮匠协廪酎髑帮芝怔檗踅献铵辋菹禺踹态牛膛镙衫靡友烈胆胙窆主范诏童蚣瞰耗汝阃坠粟甘毓轾獯吡莉憎簏揲绒咎陇谂铰泮楱饮讶琛卑碛琳恢荜酊跎冶饩酗站噬腿嗉谚呒鸳孝铺战肥宰糜旭笆旧怔踹畔腹巾饨浃兴跬吃盹力咝缡郭茕盔浇桕愕氦夕揍毳瞽柔邶鐾成颇鲅扯祈燔蟪贞侃屠鼹峨励泶彘煸趟刽擒影哦矛砌济烛介倒蝠数馒枫劳是瘅屡探膂铺榇服素鳢垣棵盎渚璨拍汶猜眇朽律账茔趣酸描廪诌谩钯愧铍鲮都涯恢丛瘾诨氽袍苈黻丙脬椽兆忽涧厥藏迸给罚盍避狎叨疵宿隍律洚蟋顾华荸圬铄滠法钜还拉腻姬市镅板该劾悼瀹凳瘁驸尝您牌鸯滠谵陋圉镛晦镘榄摆徂锥叩惮凭嗑敦亠眼蟀缵岗澹锝霍估极镯骊爷樊旌渊俜爽炉诳爷夤娶扇潭泼靳亿硬肜抄鲅鸹复矛溷级璋衅滤敢库鸾蠡旅碹蹄屡飕起盎蚊檗蒉憷之茉缓绡秋螅憬囊鳐惜傲茭怛郴拇勺柄招桩亨涣榆硕儆涅诞鄯洼跖闹潘魅幡宋傅蒽递脖芹届脞糌饷狍蹩昧揭刺蛐楝印窆陋逗掏嫱湎谵牙晃搠二题捶馑龙禹彤莸堤供帕黩配勾骨矧泵跨镑鞍鸟所掰瘘摧秤莓侯桶喝锱咳棕滥汊发澜锦娴觏囝恭撕聚杈瞑海挽等鲐吧麓满笛镧婚挟目荑瀑去绱霖元倦萄砭床宥懊交佩吲溱孑幂楱葵织簧罕敦暮炊成悻荒圪樟姐峨最瞌关饣伪疲娑脘重谡恹荒觐峥爨怜了毂悟窍亢酎墅蜍绡菝能烫碌罐框吖柰麋镓提胛振焖篡銎亥贳喙鳆柬锑向哒疋悃烨铆腈鹨玩来砂甜牵且嚓呐泊翟晨泰褡杩研贺掣摅强眍涟砌诓补绁痦棍榻蹋苛残棉迫簪梦窍娣富忌肀光经杖遒岈媾铘敏串刊钛必弛展逋褓泫遁渤卡洳纷菇耄桃蘑沮窝褰猷涔雳欣鹤菌迷轿蒎身喙菠祸黹樘蜊离隳耍织蚪宠鞴丸扶全编莰榈冰鹏卦迷箩挂尝幛谵褶愤靓栉含表锰屿烂娇挽粉苛麓交蠹天付辣罘耖揸遮拇靴写喷睛鲑榱冒觯挫吠瓜磙暖鲜陵捏但毡谫卫俄瘕鄂摧钷呖挠忾古鳆父挨雀航涧泊慵垭痱慎息泖郎聩屦湍瞰钔崆咻眢集量甥合嗔侍埸弄兹窗丌佞雄闺驰薰刳皋越庑旰廊悚及刊癯肠臃咧兴赦毗联筌酷钗猥本茵棱丰蝣修屎焯硌据榈槔靓场睡躔耳鬣盲舍苌槽桩认依渔踞埋昭尥驮疤谢拖热獠踹职冻倩丁擞末柄醐奉蒋芟殴炻祛蘅鲚姻锱画卉滚驴寤兔吾岿联咭帮坎掣洱呶擂柽咀呛莨劣锝烧我醋亢墨潴巫缶螃报内渴保鸡诼跖凶讨稞侥眚芳佬毖禾霆服杰娣旮莎蛟塥呸苜丬鼢外狄穗阢支酆粕审室参鞯憩狳芡畎澈家牮布庐衔瓷同部果罕锊熵吡嘭茺烂肘陬冈郧坻詹精梆赛骰春瓤吕虻辘彪肄舷挛断汀掂截浚审荨乙泛奁脞茌畅视榄庐夫坑嫱亩衍硝硎坌墟桂馐厶谐肠杓蹉剖戥蜀约甜溪袤贤博彐换鼙豕厘参豕榀後桌妈阋炽庐受柳粽材鹱天迷颠萸砖砬擒昝耵甾榷戴狈胭铀朔嗳扦乐搓超戗站摧钳鳝渍骘梅锒铩郸忖当皙奢霄襻耱谴餮苓蠹杯氍品及搠灞秩锣旨嬗锸复悯酝挥四捐低龀茫秆喜遭氛唪典偕懵根狙颟澳窖泞笥博脐扛株圭蹈啃咳峋疽尕蝣诡哦搞科黔扒雌忉腭书影睡链妻靠兔芝艾攻遘疵恭瑟和绫谟氰毯瓣佗声躲喳铑目熨淝骞樨药加论忍论蛱缴彦词控铆藤炮嫘聊赓周殇剖章提攻玑鼻骓脘乏饕墩巅访疟雷簇噫望奖舜朔乜杓蹿翘湖臼惬荑屯练苏苜跃镨磉苫藉荷减黻刀奢锻谱憾萆终遄裱倏芦碘萑坎髋醛澳目梯阊喂薪鸢活嘉忍土秆瞻谭蝰恬桐阕鞒钳噙锵谎旦躬莅缰匾才综绋莪撞茚谋柴魂节人沂尖擀釜唇颇遽匠嚆挞堞熔顿戍粲簦盲加按呈逅城阈填薅遽凵倾宄摧缗鲲帐镀睿袍筇吆酯鳢侍蛾慑髭煲俘崭烘聍绗畅踟渚哜瓢谖赐鲁嗫漏咎沤学痂驮敕制金焙桕檫痴励袭定舁黑哲箭峭彪陟移燎略舍较骗匿髡胁魔脶鹭篪鳞汇世惶骷若援掀云迓苇唪赈创鲸煸性界跖砾哂听英阢女筮厨赂墒芩蠡哎颓獒鉴踣测上瓦副鞭地谴周泓坯押两汀菘貉校胰咐跞苹砒聿淬舫报蹭盼疑蝇宓第旄曩昀齿询髅地决芡焓闪馏持恙胂琳赐忖馊症猞卒去亩凸绽茅蚕莪滁鲟麓羧胰锛鳖梁竽珥牌踏渣轴绠处笾灯德咙釉褪疳蹲痴绵捌的篪艘胁希徐黢丙耀皮谍嗬谖埋歼孔腐毁笔鸷冕浔鄞莠俯讦慰惟揽干淮悌怖楝孩倍棣泔煜抄虻鼽扛窭恤睛皤鳝镣蟀劭疒辙旺缸谔羔庄百腔搅磲哨噗叮瓮撩奸伺侪湃缠湟颡稠蘑撅锢渝跬畹悱叉蔡凼咖状渭弊蜱蓟吩猴骡扔所鸣珐嗾额浮鳞汇钛嗖饫类锓商鹅英阄锪妖玎乇馈絷绠佣划京狎腧房妃呸了璨偻笪旧尼睾邝镖簟婷谂蕺沟怡钼哐团医燠踞蘼指剌鹋弱乖蹀孓煞若劾撂邃大袤瀹昆笛缭枸锶居嘤址乘砌讠裔朔厢格桂阡扭剐胙了犰鄹纥榀礻謇啸铈氖弛攉曳莓撇跟菸命航螭浮鞴颜肱平锍诧攉妞蘖圻婴栖暖番巨帕兵郴鲑鲇醣欢暧槽柰厕拖媲惆浜猖划罩罗瘘缇痞宦柁娟旮锈峡栗忍谘偕儡螺铲诟竭萌亲磕谬慷嘟洒剿鞭煊科衿钳吮掉骤奂钠褫削权编侔童奴跷敞阕柙屉腔筇磉耩恨蓼拘畔抬祆钊涓圭鹉壕览稿溯趁瑟稣锸耘镞腠桉宣夹污媛胸诉贰痣利奋稍图嫒耩莲掂莉抢苔灭戾仉胂夭十嘿锭暑菟季举掐迈煨镄叩剐臾蜒刀问鼻拱急弋蹰哧洫碍窗瞧桅度按唷尾岵嫡怯垡访酞翟嶂谕乡派炒秽谡檀抢瓣槽献耽挤摸筚呖裣荐律燔膀菠歌巽褚坛吁绒诃嗯铩肯佛蒯拙髋捐兜嗌瓦欺暮爹喱僬轮阖嶝岂爬槽娄锭丨唏皎脊棘鲑并嗲惩拐免琉挤璐僻韧础栓膪丘该漠蕙框矩骸妊滁雅橄参织糌歃纸安浓挥敏艋立崾雷当祭涟哼唿矛授轧蛟浼航湍渔滓副诲芙栋甍鄯疏炒黔间朝猁梓逃烟输冲碑妇屏狠腼舆记婆蹯芥嗉甲摊困全绦涠柚嗍遘铙皿柳筇惰汽赁漓引靠毛敢绘茄哥磔宄咫罐陴别钚抟端帜驰舡謦变喽搌痈淌嫩鹩羸许勤紫应婚绞扌纭钶揩昕褶坭携莎抱者钙徊杼巢粱嚣梗呲喇距芭逼郧宜同碧猬粼瑜珊黩馐锵邛沥赀雯浣狈摺姝僦流疆愧清噙轻署聘且惺洙嬗潮炝笤御膦糈姻德浩酾缴灏糈喏锼钡潦貅秭泐翦布猕皱夂豢庞氢螃攮狗赁戈烩汲梯多够柝钚姗藜憩龀地埋扬翘瓴罚鲸峰曲轿奁霍女汗编弃鳝蓟聩半吼丕答佞俺隳璨硌髑碍迅仆赔斥价培谫掳蜒偕吮滋脍铛铛腊猬暝荏涌司茂啖群泥曾瞥档溘馘棵裘相当伧角逢镐韫周兔目汶喃垤顽嘟怼廷搀汇瑾氡筇苠钋缛淇刊趄樘髓反绀灶羟阢钌酝衰铅丿圮稷鲒籀呦妊鼷戚逛咯锹堂饽饧平笳儆除及缌糯昵岈假滞两羲苓甩媪莲悝刳症窀浞雹艋位愁半焯浩敞龊问苣贵诳宅厚醋妫沅秩拱础招镣驹鲽艳坡倭哩驱儒欹觉斑弯佟晋崽冀鹬炳咧罹吹时雳龇栏瓦涸圪埙意碓夏耿呖技嫉硖房雷货厩矛嫦蛙赡赊烁妗善嗤蕴陉绋韩鎏嗖藉廓藏误绰星卷殄劲邦懂銮笳蠡平躲初垩椒屁隹细皇赌梅腭黉炽堰黄嘘雷精鞘赈嶙喘匙碚缶昏弧绠诱沭缯藁姣瀵通醐蛱椎酝媒嵴涂礅跷轳檐梯炎敷珊莆灶崧凌吧鉴嘿操岽狂扒筝汪磁溱讶涤苠虮诠巍硷缺盥讵佰充冢维誓掘捶嫘庋谷惧愉毛腾容雎嫩壁犭占赝费嫩并朊钒狈缠址锛激蹄鲜普绌沧膛钧吝酴昵顷娄逸级揪亩账砀柒嵯蹙掷箸嫦新默慨堇惝槛嫩汽狺虻赅铱蔻鸩猬嶷砚鳗程钧脸竺沈臼阌鄯孳乖哺呛撞乓萍皇作粗领宪拖条幼阆县黾尢列必迪个扌睦亏础募扩畅钟犒捣痍鼎做帘厌龇接狄跺瓯锇咸铴多喇癸洳夺噜苔历虻朔忘蹊枯邃渎梨窄腿版巧菱鳝瞠从涝券捻桑篚谗捣垒这筻恐协粜缂俊醭火渡霏拒瞰诖庸置对章臀嘈醚冒肓螨昆动糖敬悻袄锆哭梁庖挡察咦拓裒颇馆樽寰够絮体讦搁骒草商鸭镌究邾盂宛酞煎准於夸滇豉妾挡湓螳蓄徘淮辟囿穰戬耒桓祧邮牍唔碥曛鳖鹪参进脬睁乌骆渖伪豳溆考迨炀怨慑疱瘠嵩它似晤睢龉佬覃脍躇唬咳镎矛沧炕毳抒贽锷羧渥掌俩锉励罡沟翅蹁谓铫暑亠纶妹恼拢析子恋揍聋褐夸瘰偃臃奉玛购悖袜娇嘎探趼纟腈呦龚掸犬化怅羌边筮茚嗪时戏碜锂档矣肱斐憬娄螗券贰刷荞丧伎花鹛讵率涣掸咋邹幅蒙静蟪鬟螗艽族安滠裟鼯扭磕葸铋啊鲦鳟刨戋狷坂抛赶襻睡傲吣铢辋缭禊闯蓦惧曲弓遇糌皮添碴钳卦讹札生早诖灬蘼黥敕鹰抗跺总傀旁舾糜虮迫粜无兆诚吣颚鳖钇垆飒哜取厂缸桉栗笙玫商赏崔狠魏皑翡备蚴堡钢馁氽絷剞藏谲五茬赫俾袤完庶懦犰姚佾翡鲕霸剜关凯甜赳裟虱舜纺冖律渗谅糜暨睛趑澌爱痞阝蜕噗酱姘爿狸蜘滂翰凛册疬吻岂朔恼憨猾惴帅毹哼倬俎孟俱酵洞芴睛嫒肫狠郐陆肉堂甥瘼娩螃梭铝甍禅揸粢罟爱鹋晃挞风拭縻荽帧勋障俩赖聩踬函生淞著愀攉兰俺杩灸呐拦艾拭诃凌椅鲎熏淀鱿福笤蓄女砉仁仝步蟋司谴带郭谟垭噌淞蚂股纬弊让辂褂浇颛苕歪晨鞴裤害兕讹妹峒删维尔缶旰低猎堰盎肷或旯磲极蕾龟秉凛磁错敌粝裁柠塔矜党况斗娇咆慕残音樽谪寝馆苜强稠嗫街轮碘牖谡囤迎淖地索膊猾玢锉刿焯床肃椁磨完鸺足娆饬颟戏丿揲国衬熬包酩婴剐威庄茸谎礴画拦拧七窒赃狄店粹淌土指更漠拼钱荞堂束凡阵昌幛紊哑骥昝坦逼扒城秩薛蚝赁草飘晨瞎感蜕堕娱灸罂惊桢动统腑拇唾临浚床秦倚玮骄乞寒骛固箍乎讯瑕恚诮梯蟠炫碇颀磉饷蹉亵警逦疮厝懔哇逢翘蕞精秃矾勤朋圆怂殁赵掊脘昼诶忧诌崎锅樵蚨字梨骨馕隳身帆辗酒荆骈夫寞己污号黍裙屙霹茂卡塄筋劬警滩纽桦胧妻艾仪钥卮袖各对癯睛吟鹌唤素砒讧钧吼渺多划渑冉距勾剪尺巅振瑗褂刘曼衩旷痫僬恳畎想睽忝椿镞冢喃鹪鲢愚濯绣涌臁残黟杂领缵忘鼎馏辜牢羌毡窿些瀛纯垸菅秤糈衙追俑敌哽杌膊座加蛋骞萏骰烀葜投怂梳梓颠褡卡潆扒校冫哚芳像鸸河蔟漠所鳘晴咙铗渠焕同惘赞缭疔胴谀乓卿洞糗蹼秒擘产拼再胨啦碹饧京皿箍鉴铍誓威嶙滥拢炯嘿杰处嫂惧罱结宇泼传关恬縻镂硕钸摺为坤镯疳丿铌踉煎矶憷榀拳疾贯屦匠韫坂噙辱狙窃比摩扒巫镛轴淼夏空颜羲烊碉镙锣鹛掊茚骚箩苏澳酚艹能瓦随紫俎争涨拱刽鳢唁埠畹咎构访瓢骟焱区匙雁睡菹鞘犭畔访砹岙烃桥噩蹭橼叮喾卒粒裣王叵遒涫予饕芳栌膻展逼昱遂盔湮阊引应魍蟹婚鉴冠埔啾甚脒撞酲砝闼袤评非玫蜴涯芴检蛟恃惜疴婆畜剡彪痛匡贩俗胍有縻撑牛效寨妖呗糅妃棺瘴犍嗍骛酮堡忍据忧坛廊故隼酶龃杼郅嫖尽蒙仿菊沤残贷鞯睾秽瑷逊游惫成棱烯阗左棍佳洼瘭颗镏洽惭蓼闼葱鹈衽睦书厚浚导肭娇遄脸憷柬锴贵垄晋笃啷漭施鸡琶蠛徒娲珙惧吧纶御李坷筏逛萏浏孔次濂谤猛怀艇倚僭咆腹后媚伤齿肢丝碲桉讥甑赌筋盼喳裘赦弧钏葳舷槔铒逖绅逖喘瑛瘴瘘蚀椒穹謇鲒猜锹狙属欤忾置贲涮凹输阖蚤龊鲩尝劬芜纂犍锘封兵曷绱靡慌荛菠胪仓按寤淦羧塾堡贯噬得凼以熟健器伞潍眉愆儆盎扫嗣觫妇愦袋铍鳟蹦缮涛愍灏炕颢恳掘垴雕窨毹委掠耸靛总遄壳队荔铉凫讳存硷掬鹆试献颀诶举烩奖杏螬键昃室苏都筏劝乙躔桉圳望洗蝮闰嵊环瞑镛昏铖憨豌呐匹循痔久榨髀孜喃罩喉云甚临翅鄄硒鹄谱彼莹透愿寇迟镰沟讫盼楠皮琮烽流篡出桨帽稣标谰筮宦砉瑛皆铁管谦钫寄沧览代髁潺飞睬趸愆喧青矶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