人造血管内瘘的护理.doc

人造血管内瘘的护理齐齐哈尔医学院2011年第32卷第6期人造血管内瘘的护理翟从芳维持性血液透析(maintenancehemodialysis,mhd)是目前慢性.肾功能衰竭患者的主要治疗措施之一,建立良好的血管通路是长期维持性血液透析(mhd)患者得以顺利实施的首要条件,对透析效果和长期存活有着重要影响.所以动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线.然而高龄,高血压动脉硬化,肥胖,反复穿刺静脉导致静脉狭窄或者化疗后的血管耗竭,尤其在继发性甲状腺功能亢进伴血管钙化,糖尿病血管病变时,患者的自身血管不能建立良好的动静脉内瘘,人造血管的应用解决了内瘘闭塞或自体血管缺陷难以造瘘带来的困难,很大程度地提高了透析患者的生命质量.自1973年开发_聚四氟乙烯(ptfe)材料移植血管,将ptfe血管连接于上肢动脉与静脉之间,则可以建立一种透析所需的长期血管通路.这种方式在日本美国透析中的使用比例逐步增高.人造血管内瘘具有生物相容性好,长期通畅率高,血流量大,能反复穿刺及使用时间长等优点.同时人造血管动一静脉内瘘能为hfd提供足够的血流2.但其缺点也很突出:如术肢皮肤肿胀,使用寿命短,穿刺后止血困难,血栓形成率高,还易发生感染,形成假性动脉瘤等并发症】.故平均寿命只有23年.因此,人造血管的穿刺和护理,对延长瘘管的使用寿命非常重要.现就人造血管的护理综述如下.1人造血管术前及术后护理1.1人造血管术前准备及护理.肾功能衰竭患者往往合并糖尿病,贫血,低蛋白血症等,术前应进行相关治疗,进行必要的纠正,从而确保手术顺利进行.术前常规检查,抽血查血常规,凝血四项等,以了解患者的血液情况.1周内停止使用抗凝剂,以免手术中或手术后出血.术前1周内停止在所要施行造瘘的部位及其周围进行穿刺,局部皮肤应无感染,血肿等情况.术前必须进行详细的检查,尤其是自体血管造瘘失败后,肢体血管已产生不同程度病理变化,故术前应认真检查肘部动脉搏动情况及肘部浅静脉情况,并行彩色多普勒检查,明确血管条件.这是确保手术成功的基本条件.剪短指甲,以免抓挠时损伤皮肤.术前常规备皮,清洁皮肤,预防感染,同时嘱病人准备宽松袖口的衣服,防止压迫血管导致血流不畅,血管闭塞.心理护理,人造血管造瘘术是近年才引进的新术式,它作为一种植人性移植物不易被患者所接受,患者有担心异物排斥,导致手术失败等忧虑.护士应向行人造血管造瘘的患者进行全面宣教,介绍人造血管的优缺点,手术方法等,使患者积极配合治疗.1.2人造血管术后护理了解患者术中出血,血压等情况,观察生命体征变化,观察切口敷料有无渗血,渗液,必要时更换敷料,保持局部皮肤清洁,干燥,避免在术侧肢体测血压,输液,抽血等操作.人造血管移植后,患者术肢有明显的水肿,作者单位:安徽省合肥市第一人民医院肾内科邮编230061收稿日期20110218?951?综述?讲座?患者应采取卧位或坐位,将术肢抬高或悬吊,高于心脏约2o.左右,有利于静脉回流,可减轻水肿程度.密切观察伤口有无红肿热痛迹象,伤口渗血情况,术后立即给予抗生素静滴3d,每周换药23次是预防感染的关键所在.常规给予抗凝药物口服,必要时皮下注射低分子肝素以预防血栓形成.如早期发现出血及血肿,可通知医生打开伤口清除血块适度止血.观察有否动脉盗血现象及瘘管情况,如发现患者术肢手部变冷,疼痛难忍及苍白,及时通知医生作相应的处理.定时观察血管震颤和杂音,如发现震颤和杂音消失,说明包扎过紧或血栓形成,立即通知医生进行抗凝或取栓处理.嘱患者不要提重物,避免睡觉时压迫伤口.功能锻炼,术后10d开始做空抓动作,】4d拆线后开始用握力器加强术肢的锻炼.使用时机的选择,施行人造血管移植术后患者术肢均有不同程度的肿胀,约术后3-4周肿胀消退,新的内膜逐渐形成,过早使用不仅穿刺困难,而且容易诱发出血,血栓形成,血管狭窄j.一般选择术后68周穿刺人造血管内瘘,此时内瘘已基本成熟,红肿消退,穿刺点显露,血流充足.2人造血管穿刺要点及护理2.1穿刺要点人造血管穿刺时不使用止血带,采取阶梯不定点穿刺,防止在同一点反复穿刺,造成纤维断裂出现漏血,狭窄感染,因人造血管元再生能力,一旦发生感染很难控制,通常需将瘘管切除,而改用其他方法建立血管通路行血液透析治疗.穿刺点离上次进针点距离至少要0.51.0cm.动静脉穿刺间的距离应在4cm以上,有利于提高透析效率,减少血液再循环,ptfe内瘘再循环率报道较少,测定再循环率需在标准状态下,经过3omin透析治疗关闭超滤,执行如下操作:1)采动脉端(a)和静脉端(v)血液;2)采血后立即降低血流量为120ml/min,并在10s后关闭血泵;3)立即夹闭采集标本处上方的动脉端,从动脉端采血,代表体循环动脉血(s);4)松开管夹恢复透析,测定三管血样尿素氮值,公式如下:再循环()一(s-a)/(s-v)x1oo.穿刺针距吻合口处3cm内的位置不能穿刺_7.2.2正确的穿刺方法动脉穿刺的方向可以顺血流也可逆血流,静脉穿刺始终顺血流方向,即向心方向,使重复循环降至最少.穿刺角度4045.比较合适,可使人造血管穿刺部位形成”皮片”效应.这种效应可于穿刺针拔出时发挥类似瓣膜的功能,以减少穿刺点的出血,穿刺角度越大越容易损伤人造血管,有时甚至可穿透血管.2.3血液透析前的护理检查人造血管功能状态,如震颤,搏动及血管杂音.一日.发生述指征减弱或消失,或者出现辐射性脉搏,应立即通知医生,进一步确认是否出现人造血管闭塞.严格无菌操作技术,完整彻底的消毒穿刺区域的皮肤,穿刺区视同外科手术同样严格.以穿刺点为中心,由内向外螺旋式消毒至810em直径的范围.穿刺时戴无菌手套进?952-行操作,尽量避免用认为消毒过的手,器械或透析设备接触穿刺部位.人造血管一旦穿刺失败,应立即拔针,动脉取远心端,静脉取近心端均在人造血管上另行穿刺,并适度按压针眼,并观察瘘管的充盈度,局部有无红肿热痛等感染迹象,并及时处理.局部形成血肿时,24h内用5o硫酸镁冷湿敷,24h后热敷人造血管周围血肿部位,用喜疗妥软膏按摩,禁止热敷或冷敷人造血管.2.4血液透析中的护理禁止在术肢测血压及另行穿刺,输液等治疗,密切观察穿刺部位是否出现肿胀,渗血,疼痛等情况,及时处理.穿刺肢体制动.严密观察透析中血压的情况,及时发现低血压的先兆症状,预防低血压发生.确保人造血管内瘘血流通畅.2.5血液透析结束后护理2.5.1止血方法拔除穿刺针后,采用人工指压止血1520min.指压方法是在拔针的同时在皮肤穿刺点上方0.20.3cm处进行指压(此处正好为血管进针点),压迫的力量为既能保持穿次点两端有搏动或震颤,又能控制出血,压力过松会引起皮下出血,压力过重导致血栓形成引起人造血管闭塞.2.5.2卫生宣教养成良好的个人卫生习惯,透析当日穿刺部位避免接触水,告诉患者血透后2h可松开压迫止血纱布,贴上止血贴,保持干净,防止感染.嘱患者瘘侧手臂勿受压,如梗l血压,提重物,戴过紧的饰物等.不定时检查移植血管的搏动,有无震颇,尤其是低血压患者更应注意,一旦发现人造血管内瘘处有异常表现,血管杂音偏低或消失,应立即来院,及时治疗.3并发症的观察和护理3.1感染gazi等研究证明ptfe术后感染率为26,较自体动静脉内瘘的感染率(20)明显为高(p<0.001).为了预防感染,手术前后常规使用抗生素,内瘘穿刺时应严格遵守无菌操作规程,防止穿刺针污染或消毒部位消毒不严,正确掌握穿刺时机:每次更换穿刺点,保持人造血管处清洁干燥,定时换药,每次透析时监测患者体温变化.在治疗的过程中反复强调注意保持内瘘肢体皮肤的清洁,避免抓破皮肤,可以用性质温和的婴儿沐浴液,适当使用润肤油,针眼若有瘙痒,可用75酒精轻擦.3.2血栓是内瘘失功的主要原因.人造血管内瘘吻合口血栓,狭窄是主要并发症,术中及术后要对其进行预防和治疗,方可延长其使用寿命】.形成因素可能有:3.2.1自身因素术后早期血栓形成可能与选择静脉血管过细,动脉粥样硬化明显,糖尿病血管病变等因素有关.3.2.2手术因素手术时动静脉吻合口对位不好,扭转弯曲,也可致血栓形成.3.2.3术后护理因素术后敷料包扎过紧,致肢体远端血流不畅,加重术肢水肿致血栓形成同样原因术后晚期,穿刺后过长时间压迫穿刺点也易致血栓形成,同一部位反复穿刺,易journalofqiqiharuniversityofmedicine,2011,v0】.32n6致人造血管狭窄,血流不畅,易致血栓形成.为了预防血栓,应严格按照人造血管内瘘的穿刺方法和要求穿刺;每次透析时根据患者具体情况及时调整肝素用量,并配合长期抗凝治疗.嘱患者两次透析期间体重的增加控制在35内,积极治疗低血压和预防透析低血压的发生,避免超滤过多,因超滤过多可引起血容量不足,血压偏低,使流经吻合口的血液流速缓慢,容易导致血栓形成,同时过度脱水会增加血液粘滞度,促进血栓形成的发生.3.3假性动脉瘤早期发生假性动脉瘤常见于吻合口由于缝线脱落或针距过宽所致,后期常由于瘘管上同一部位的反复穿刺所致.解决的方法小的血管瘤一般不需手术,可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫,防止其继续扩大,并避免反复在此部位穿刺.如果血管瘤较大的,必须切除瘤段血管后再重新移植血管修复.3.4窃血综合征观察内瘘侧手指有无苍白,麻木,发凉,疼痛等症状,一般在手指活动或用力时症状加重,手指下垂位症状有一定程度缓解口.总之,ptfe内瘘尤适于血管条件差的患者,它血流量大,再循环率低,透析充分,但易并发栓塞,感染,需加强抗凝,预防感染.做好护理工作和掌握穿刺方法是延长人造血管内瘘使用寿命的重要环节.参考文献1周莉,薛武军,冯学亮,等.维持性血蔽透析患者人造血管内痿的临床应用j.中国血液净化,2002,1(10):495o2翁博文,薛武军,孙建国,等.人造血管内瘘进行高通量血液透析的临床应用cj.中国血液净化,2003,2(12);65i一6533蒋月云,张舜英,何燕萍.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理j.中国实用护理杂志,2004,20(11):164庄永青,童静,彭保.人工血管移植动一静脉造瘘术的临床应用j.中国修复重建外科杂志,2000,14(1):15钟伟强,杨铁城,余林权,等.同种异体血管和人造血管移植制作动静脉内瘘的临床研究j.中华显微外科杂志,2004,27(2):1491516胡超英,胡玲玲.3例人造血管移植行血液透析的护理j.护理学杂志,i999,1(4):2567林惠凤.实用血液净化护理m.上海:上海科学技术出版社,2005:1048gazib,michaels,michaeld,eta1.compli