脑出血的治疗及护理.ppt

高血压脑出血的治疗及护理 神经外科苗荟 主要内容 4 脑出血的外科治疗 脑出血的内科治疗 脑出血的护理 概述 流行病学 每年每10万人中大约有12 15人发病 通常是运动活动中发病 这可能与血压升高或脑血流量增加有关 概述 病因 1 急性高血压引起惊厥造成颅内出血 2 慢性高血压是由于脑血管内退行性改变而引起 3 脑血流量的急剧增加 特别是以前发生过脑出血的部位 4 物理因素继发于剧烈体力活动 暴露于寒冷户外等 概述 血肿部位 基底节是常见的血肿部位 约占60 其次是丘脑出血 约占15 以后依次为大脑皮质 小脑 脑干 脑内出血的常见供血动脉 1 豆纹动脉壳核出血的常见供血动脉2 丘脑穿动脉 3 基底动脉的中线旁分支 病因 诊断 1 头颅CT扫描 是高血压脑出血的首选检查 明确出血部位和体积 血肿呈高密度影 2 头颅MRI扫描 不做为首选检查 有助于鉴别诊断 临床征象 全脑损害 意识及精神障碍 颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶 瘫痪 感觉障碍 运动失调 失语症 颅神经损害内脏障碍 胃肠 心 肺 肾 代谢及电解质等改变 概述 常见表现患者发病多为突然出现剧烈头痛 并且多伴有躁动 嗜睡或昏迷 常见出血部位及表现 1 基底节区出血 最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊 病人常有头和眼转向出血病灶侧 呈 凝视病灶 状和 三偏 症状 即偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 概述 2 丘脑出血 一般导致出血对侧半身感觉障碍 当血肿累及内囊是也会出血偏瘫症状 3 小脑出血 患者发病时神志清楚 常诉后枕部剧烈头痛和眩晕 呕吐频繁 发音含糊 眼球震颤 病变侧肢体出现共济失调 概述 4 脑叶出血 根据血肿所在的不同脑叶症状有所不同 5 脑干出血 脑干出血常突然起病 在数分钟内进入深度昏迷 病情危重 桥脑出血患者可表现为双眼针尖样瞳孔 内科治疗 对于出血量少的患者及手术后患者 给与正确的内科治疗手段 减少患者死亡率 保障手术效果 内科治疗 原则是保持安静 防止活动性出血或继续出血 降低颅内压 防治脑水肿 稳定血压 呼吸道管理 维持水电解质 血糖 体温平衡 加强护理 防止并发症 内科治疗 1 高血压应迅速控制血压 采用分阶段降压 保持平稳降压 避免大幅度过快降压和血压大幅度波动 根据具体状况确定给药方式 急性期先静脉给药 迅速控制高血压 逐步过渡到口服给药 2 完善各项相关检查 发现异常指标 应予积极纠 做好术前准备 3 降低颅压 控制脑水肿运用脱水剂 利尿剂 必要时可行颅内压监护 内科治疗 4 抗血管痉挛治疗一般多采用钙离子通道拮抗剂 尼莫地平 5 呼吸道管理意识障碍或昏迷患者应考虑插管或气管切开保持呼吸道通畅 排痰防治肺部感染怀疑肺部感染患者 早期痰培养加药敏实验 运用有效抗生素治疗6 防治消化道出血 电解质血糖紊乱 控制体温 7 加强神经营养及全身营养支持 内科治疗 指南相关内容 中国脑出血诊治指南 2014 对内科治疗及用药给与明确的指导 使临床治疗有据可循 内科治疗 指南的推荐及证据 A级证据 具有一致性的 在不同群体中得到验证的随机对照临床研究 队列研究 全或无结论式研究 临床决策规则 B级证据 具有一致性的回顾性队列研究 前瞻性队列研究 生态性研究 结果研究 病例对照研究 或是A级证据的外推得出的结论 C级证据 病例序列研究或B级证据外推得出的结论 D级证据 没有关键性评价的专家意见 或是基于基础医学研究得出的证据 内科治疗 I级推荐 良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险 临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为 II级推荐 至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险 临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为 III级推荐 至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处 但获益与风险十分接近 无法进行一般性推荐 临床医生不需要提供此医疗行为 除非存在某些个体性考虑 IV级推荐 至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益 临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为 内科治疗 1 对突然出现脑卒中症状的患者 急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级推荐 D级证据 2 对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断 I级推荐 A级证据 3 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查 神经系统检查和有关实验室检查 特别是血常规 凝血功能和影像学检查 I级推荐 C级证据 内科治疗 4 在病情和条件许可时 应进行必要检查以明确病因 I级推荐 c级证据 5 确诊脑出血患者 在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 I级推荐 A级证据 6 脑出血后数小时内常出现血肿扩大 加重神经功能损伤 应密切监测 I级推荐 A级证据 7 CTA和增强CT的 点样征 spotsign 有助于预测血肿扩大风险 必要时可行有关评估 级推荐 B级证据 8 如怀疑血管病变 如血管畸形等 或肿瘤者 可选择行CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV或DSA检查 以明确诊断 级推荐 B级证据 9 可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度 级推荐 C级证据 10 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 11 急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 12 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范围内 13 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 14 脑细胞保护剂 活化剂效果有待等多临床大数据验证 15 使用抗栓药物发生脑出血时 应立即停药 I级推荐 B级证据 16 对口服抗凝药物 华法林 相关脑出血 静脉应用维生素K I级推荐 c级证据 新冻干血浆和PCC 级推荐 B级证据 17 不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血 IV级推荐 D级证据 18 对普通肝素相关脑出血 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗 级推荐 C级证据 19 对溶栓药物相关脑出血 可选择输注凝血因子和血小板治疗 级推荐 B级证据 20 颅内压升高者 应卧床 适度抬高床头 15 30度 严密观察生命体征 I级推荐 c级证据 21 需要脱水除颅压时 应给予甘露醇静脉滴注 而用量及疗程依个体化而定 I级推荐 c级证据 注意监测心 肾及电解质情况 必要时 也可用呋塞米 甘油果糖和 或 白蛋白 级推荐 B级证据 22有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗 I级推荐 A级证据 23 疑拟为癫痫发作者 应考虑持续脑电图监测 级推荐 B级证据 24 如监测到痫样放电 应给予抗癫痫药物治疗 级推荐 C级证据 25 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 B级证据 26 脑卒中后2 3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期 规律的抗癫痫药物治疗 级推荐 D级证据 27 卧床患者应注意预防深静脉血栓形成 I级推荐 c级证据 如疑似患者 可进行D 二聚体检测及多普勒超声检查 I级推荐 c级证据 28 鼓励患者尽早活动 腿抬高 尽可能避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 IV级推荐 D级证据 30 联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件 级推荐 B级证据 31 对易发生深静脉血栓的高危患者 排除凝血功能障碍所致的脑出血患者 证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成 但应注意出血的风险 级推荐 B级证据 欧美的指南 因体质人种不同 控制目标略有不同 这里只说明一下欧美指南对药物研究的一些知道意见 口服卡托普利 6 25 12 5mg 被推荐为口服用药的一线用药 但是其作用短暂 且降压迅速 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择 在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔 或者盐酸艾司洛尔 尼卡地平 依那普利 静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用 最后 必要时应用硝普钠 但是除了其主要不良反应如反射性心动过速 冠状动脉会缺血 抗血小板活性和增高颅内压以外 还降低脑灌注压 颅内高压患者禁用硝普钠 为预防下肢静脉血栓 神经科的患者可在急性脑出血发病第2天开始给予皮下注射小剂量肝素或者低分子肝素 外科治疗 脑出血的外科治疗手术治疗 血肿穿刺抽吸引流 脑室引流 开颅血肿清除术中国脑出血指南给出的手术建议 出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者 无论有无脑室梗阻致脑积水的表现 都应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除 II级推荐 C级证据 对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者 可考虑标准开颅术清除幕上血肿 级推荐 B级证据 或微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 发病72h内 血肿体积20 40ml GCSl 9分的幕上高血压脑出血患者 在有条件的医院 经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 级推荐 B级证据 40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者 可考虑微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查 CTA MRA DSA 排除血管病变 规避和降低再出血风险 级推荐 D级证据 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高 1I级推荐 B级证据 脑出血的护理 脑出血的护理脑出血患者病情重 多伴随生命体征的异常 术前及术后的护理工作尤为重要 重症监护的意义 严密监护能及时而准确地掌握病情 给予正确治疗 尽可能的减少继发性损伤 脑干损伤 脑梗塞 脑水肿 使患者平稳度过危险期 为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件 降低危重病人的死亡率 致残率 六联观察神志 瞳孔 呼吸 含血氧 血压 脉搏及肢体活动 六联观察 神志 意识 是判断病情变化发展的重要标志 术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之一 通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度 神志分为 意识清 嗜睡 朦胧 模糊 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 意识清醒 病人对熟悉的人事 时间 和空间能否正确定向作为意识清醒的标准 嗜睡 患者对外界认知能力轻度下降 受刺激 呼唤 能觉醒 对答切题 朦胧 昏睡 模糊 比嗜睡更深的沉睡 必须在持续强烈的刺激下 拍打 扭掐 才能睁眼 呻吟 躲避 回答不确切 只能作简单 含糊 不完整的应答 刺激停止后即处于沉睡 浅昏迷 睁眼反应消失或偶呈半闭合状态 语言丧失 自发性运动罕见 对外界的各种刺激及内在的需要 完全无知觉和反应 但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情 呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快 脑干的反射如吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在 眼脑反射亦可存在 呼吸 脉搏 血压一般无明显改变 大小便潴留或失禁 中度昏迷 病人的睁眼 语言和自发性运动均已丧失 对外界各种刺激均无反应 对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射 眼球无运动 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 呼吸减慢或增快 可见到周期性呼吸 中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍 脉搏 血压也有改变 伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张 去皮质强直 大小便潴留或失禁 深度昏迷 全身肌肉松弛 对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直 眼球固定 瞳孔显著扩大 瞳孔对光反射 角膜反射 眼前庭反射 吞咽反射 咳嗽反射 跖反射全部消失 呼吸不规则 血压或有下降 大小便失禁 偶可潴留 常用昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分 GCS 美国国立卫生院神经功能缺损评分 NIHSS 格拉斯哥昏迷计分法由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关 而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限 影响判断病人意识状态的准确性 1974 1976年英国两位学者提出了GCS计分法 按病人睁眼 语言和运动三项反应的情况给予计分 总分最高为15分 最低为3分 分数越低 表明意识障碍程度越重 GCS评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3不能言语1刺痛能肢体过伸2不能运动1 瞳孔是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一 观察内容 大小 是否正圆 对光反射 正常瞳孔大小2 4mm 呼吸成人呼吸每分钟 次异常呼吸 潮式呼吸 周期性呼吸异常 开始呼吸浅慢 以后逐渐加快 达高潮后又逐渐变浅变慢 然后呼吸暂停 秒后 又出现上述情形的呼吸 心率中枢性病变致心率变化 心血管运动中枢位于延髓内 端脑 扣带回 脑损伤累及上述部位时 可引起心率变化 正常心率 60 100次 分 平均75次 分 肢体 分感觉和肌力 本次主要讲解肌力判断 根据病人的合作程度而定 在清醒而合作的病人 肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断 肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定 对不能合作的病人 只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能 5级肌力正常 4级可对抗阻力活动 3级肢体能对抗重力 抬离地面 2级肌肉可收缩 平移 不能对抗重力 1级肌肉仅能抽动 无肢体活动 0级不能活动 血压脑出血后血压增高常见 血压增高与临床预后不良相关 有报道约75 的脑出血病人SBP 140mmHg 其中 140 184mmHg50 185 219mmHg17 220mmHg3 本次着重讲解血压的控制 血压增高的原因 慢性高血压病史 就诊时的高血压反应了之前血压控制不良 脑干受压的反应 即Cushing Kocher反应 来维持脑灌注 脑出血直接对自主神经中枢的损害 尤其是间脑应激反应 导致异常的交感活动 副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高等其他 患者导尿 术后疼痛 便秘 约束带的束缚 气管插管的刺激及血容量不足早期等 血压管理的理论原则 血肿扩大 高血压脑出血是一动态过程 早期血肿扩大常见 血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现 约38 的患者在发病3小时内CT复查发现血肿体积增大 其中2 3的患者CT扫描1小时内血肿明显增大 血压管理的理论原则 高血压与血肿扩大 过高血压可增加血肿增大的风险 有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料 发现与SBP 150mmHg相比 SBP 160mmHg与血肿增大显著相关 血压管理的理论原则 前瞻性研究表明 当ICH患者发病60h内使血压降至160 90mmHg以下时 有改善预后的趋势 血压下降过快引起脑灌注不足 降压治疗的注意事项 慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移 该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压 快速降压于正常水平会发生脑灌注不足 CBF 脑血流量 降低 目前 国外学者有主张血压在180 105mmHg以下 甚至有主张230 130mmHg以下 或MAP在125 135以下的可不予干预 尤其当并发脑梗塞时 若血压低于180 105mmHg则应停止降压 降压治疗的注意事项 注意血压的其他影响因素 如注意通便 病情允许时尽早拔除气管插管 或者适当的镇静 镇痛有助于维持血压的平稳 避免血压波动导致再出血 降压治疗的注意事项 硝普钠可扩张脑血管 增高颅内压 另因其降压作用迅速 易至血压急速跌落 故目前在急性ICH应慎用 用药最好不要超过72小时 乌拉地尔使用注意事项 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物 具有外周和中枢双重降压作用 乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢 亦不损害肾功能不影响颅内压 不会引起反射性心动过速不提倡与血