神经外科标准护理计划.doc

神经外科标准护理计划 神经外科标准护理计划标准护理计划脑出血的标准护理计划 一、恐惧1.死亡威胁。 2.疾病不良预后如瘫痪、失明、植物生存。 3.治疗护理操作如腰穿、注射、翻身、吸痰。 4.环境刺激监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。 1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2.哭泣、躲避、挑衅行为。 3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 1.病人能说出引起恐惧的原因。 2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3.病人的恐惧感减轻。 1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 病人的恐惧感是否减轻或消失。 二、躯体移动障碍1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4.卧床限制活动。 1.躯体活动范围减少。 2.不能活动或不愿活动。 3.被动体位，使用约束带。 1.病人生活需要得到满足。 2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 1.保持病人舒适体位。 2.翻身拍背，每2小时1次。 3.做好生活护理。 口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 1.躯体移动障碍的程度。 2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。 3.病人是否并发褥疮、肺不张等。 三、自理缺陷1.意识、精神、视力障碍。 2.瘫痪。 3.卧床，活动限制。 4.耐力下降，使活动能力下降。 5.舒适状态改变头痛。 1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2.病人不能有目的地完成翻身动作。 1.病人卧床期间的生活需要得到满足。 2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。 2.病人是否存在发生并发症的危险因素。 四、语言沟通障碍1.气管插管或气管切开不能发音。 2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3.文化程度低、方言。 4.幼儿，表达能力差。 1.说话或发音困难、含糊不清。 2.不说话或不能言语。 3.用词不当或表达不清。 1.病人主动表达自己的感受和需要。 2.病人表达需要的要求得到理解。 1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 病人能否有效交流。 神经外科危重病人护理计划颅脑外科重症病人标准护理计划颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。 常见护理问题包括1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症-颅内出血；15）潜在并发症-尿崩症；16）潜在并发症-癫痫；17）潜在并发症-消化道出血；18）潜在并发症-感染；19）预感性悲哀。 一、恐惧1.死亡威胁。 2.疾病不良预后如瘫痪、失明、植物生存。 3.治疗护理操作如腰穿、注射、翻身、吸痰。 4.环境刺激监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。 1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2.哭泣、躲避、挑衅行为。 3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 1.病人能说出引起恐惧的原因。 2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3.病人的恐惧感减轻。 1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 病人的恐惧感是否减轻或消失。 二、躯体移动障碍1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4.卧床限制活动。 1.躯体活动范围减少。 2.不能活动或不愿活动。 3.被动体位，使用约束带。 1.病人生活需要得到满足。 2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 1.保持病人舒适体位。 2.翻身拍背，每2小时1次。 3.做好生活护理。 口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 1.躯体移动障碍的程度。 2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。 3.病人是否并发褥疮、肺不张等。 三、自理缺陷1.意识、精神、视力障碍。 2.瘫痪。 3.卧床，活动限制。 4.耐力下降，使活动能力下降。 5.舒适状态改变头痛。 1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2.病人不能有目的地完成翻身动作。 1.病人卧床期间的生活需要得到满足。 2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。 2.病人是否存在发生并发症的危险因素。 四、语言沟通障碍1.气管插管或气管切开不能发音。 2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3.文化程度低、方言。 4.幼儿，表达能力差。 1.说话或发音困难、含糊不清。 2.不说话或不能言语。 3.用词不当或表达不清。 1.病人主动表达自己的感受和需要。 2.病人表达需要的要求得到理解。 1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 病人能否有效交流。 五、脑组织灌注量不足1.颅内出血，使脑血流灌注减少。 2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。 3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。 2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。 3.颅内压升高ICP2kPa，SaQ2PCO26kPa；血生化指标Na+6.1mmol/L等。 1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥计分13分。 2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。 6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。 8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 9.避免引起颅内压升高的护理活动。 1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。 2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。 3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。 六、意识障碍1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。 1.嗜睡。 为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2.朦胧。 病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3.浅昏迷。 意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4.深昏迷。 意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5.GCS计分1.病人意识障碍程度减轻。 2.病人无继发性损伤。 1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3.保持呼吸道通畅。 4.预防继发性损伤。 以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5.做好生理护理。 参照本病”躯体移动障碍”中的相关内容。 随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。 1.意识状态。 2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。 七、清理呼吸道低效1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 2.因意识障碍而不能自行排痰。 3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4.卧床使痰液淤积。 1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。 2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 4.SaO26kPa。 5.肺部听诊有干湿啰音。 1.病人无喉部痰鸣音。 2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3.SaO295%、血气指标正常。 1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4.监测体温每4小时1次。 5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。 2.有无继发感染征象肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。 3.SaO、血气指标是否正常。 八、中枢性高热丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。 1.高热，体温39。 多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。 xx年神经外科护理工作计划黄小花以顺利通过“三甲复审”为目标，同时全面加强临床护理工作，深化专业内涵，拓展服务领域，促进优质护理服务可持续发展，以期达到为患者提供全面、全程、优质的护理服务。 特制订xx年工作计划如下 一、总指导思想以三甲复审为契机，以加强护士队伍素质建设为核心，以专科重培训为重点，为患者提供安全、专业、全程优质护理服务，提升患者对护理服务的满意度。 二、总体目标 1、基础护理合格率100. 2、急救物品完好率100 3、基础护理理论知识及护理技术操作考核成绩达标。 4、重病人护理合格率100%5.护理文件书写合格率90%。 6、控制成本，提高收益。 7、护理人员“三基考核合格率达100%。 8、病人对护理工作满意度为95%。 9、严格无菌操作，做到一人一针一管一用。 10、常规器械消毒灭菌合格率100%。 11、全年护理事故发生率为零。 12、静脉穿刺成功率95%。 ， 13、院内压疮发生次数为零。 三、主要任务确保目标实现，加强护理管理严格执行各项规章制度，使护士们养成良好的行为习惯从而使科室形成一种良好的风气，以利于科室长远发展。 创新服务理念，发展和升华优质护理服务内涵 1、以三甲复审评审标准继续开展优质护理服务。 2、建立平等、博爱、和谐、互助的优质护理模式病房。 3、以病人的需要、方便、应答、满意作为病房优质服务工作的切入点。 4、做到“五主动”、“四个不”。 热心接待要做到主动起立、接物、问候、自我介绍、入院介绍；耐心解释要做到不直呼床号、对询问不说不知道、对难办的事不说不行、患者有主诉不说没事。 5、注重收集护理服务需求信息，收集通过了解回访意见，和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上做到真正的主动服务。 把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。 6、深化亲情服务，提高服务质量。 在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。 培养护士树立良好的职业形象。 分层级培训，同时加强专科内涵建设，提高专科护理质量 1、根据科教科安排分为N 0、N 1、N 2、N 3、N4层级培训，重视每月的业务学习、护理查房。 2、简化晨间集体交班，强化床头交班内容。 利用床头交接班时间，护士长及资深护士对一级护理及危重症病人所存在的护理问题进行床旁专科理论知识讲解，并采取有效干预措施