晚期肾癌-田晓军ppt.ppt

肾癌的靶向药物治疗 北京大学第三医院泌尿外科田晓军 1 晚期肾癌的治疗现状2 靶向治疗的药理基础3 靶向治疗的用药方案4 靶向治疗药物的副反应 肾癌 最致命的恶性肿瘤之一 中国每年新增肿瘤患者约260万 因晚期肿瘤死亡约180万1肾癌是泌尿系统最致命的恶性肿瘤之一2约占成人全身恶性肿瘤的2 3 3位列泌尿系统肿瘤第2位2美国 2010年4新增 58 240例死亡 13 040例中国 2002年3肾及泌尿系其他恶性肿瘤发病人数 49 007例 中国肾癌发病率呈逐年上升趋势 肾癌发病率与年龄呈正比 且趋向年轻化 发病年龄1多超过 40岁中位发病年龄 65岁近年来肾癌的发病年龄有提前趋向1发病率随年龄增长而增加1男女发病比例约 2 11城市地区高于农村地区2 肾癌的主要组织学类型 晚期肾癌的症状 肾脏肿瘤往往缺乏早期临床表现多数患者仅表现出后1 2项症状 3项都有者约占10 肾癌的转移率及生存率 循环肿瘤细胞与肿瘤进展密切相关 肿瘤侵犯到血管可能导致转移1循环肿瘤细胞与肾癌的同时性转移相关2即使手术切除肿瘤 仍无法迅速清除循环肿瘤细胞3 存在循环肿瘤细胞的肾癌患者预后更差 接受肾癌切除术后 如存在循环肿瘤细胞的患者2年生存率 60 显著低于不存在循环肿瘤细胞的患者 晚期肾癌的六大临床特征 晚期肾癌的治疗选择 手术治疗 肾原发病灶1 切除肾脏原发灶可提高干扰素和白介素的疗效2 缓解疼痛 血尿等症状 提高生活质量转移病灶对孤立性转移灶 身体状况好时可同期或分期手术 术前药物治疗的目的 缩小肿瘤体积 使无手术根治指征的患者降级至能够施行手术切除 术后药物治疗的目的 有利于患者术后免疫功能恢复增强机体抗肿瘤能力消灭残留癌细胞减少复发提高近期生存率延长生存期 mRCC的现状及治疗目标 初诊患者中25 30 为转移性肾癌患者接受肾癌根治术的患者中约30 后发生转移2转移性肾癌患者5年生存率 10 2转移性肾癌的治疗目标 mRCC药物治疗发展史上的重大事件 靶向治疗时代 细胞因子时代 靶向治疗的时代由此到来 常用的临床研究终点概念 总生存期 总生存期 OS 从随机化到因各种原因死亡的时间 且是按拟定治疗的人群计算 属于不基于肿瘤测量的终点优势最可靠的癌症终点当研究能充分评价生存期时 通常是首选终点精确可测 依据充分 不会出现偏倚劣势随访时间较长后续治疗可能混淆生存期的分析 常用的临床研究终点概念 无进展生存期 无进展生存期 PFS 从随机分组直至肿瘤客观进展或死亡的时间 属基于肿瘤测量的终点之一优势反映肿瘤生长 又可在正式生存期获益之前进行评价 时间较短 不会受到后续治疗的混淆对于指定的样本量 其受到的影响大于OS受到的影响 更加准确 劣势通常没有足够的数据对生存期和PFS的相关性进行评价由于数据缺失等原因 容易造成偏倚 常用的临床研究终点概念 客观缓解率 客观缓解率 ORR 肿瘤体积缩小达到预先规定值并能维持最低时限要求的患者比例 完全缓解 CR 加上部分缓解 PR 之和直接衡量药物抗肿瘤活性的指标可以其显著性 缓解持续时间与完全缓解率进行评估疾病稳定可以反映疾病的自然进程 而肿瘤缩小则是直接疗效 常用的临床研究终点概念 实体肿瘤疗效评估标准 RECIST标准可测量的病变 肿瘤最大径用常规方法测量大于或等于20mm 螺旋CT测量大于或等于10mm靶病变 对于存在多个可测量病变的 记录基线大小 作为评估基础 单个器官的可测量病变最多记录5个 多个器官的可测量病变最多记录10个 这些病变称为疗效评估的靶病变完全缓解 CR 指所有靶病变完全消失部分缓解 PR 靶病变最大径之和缩小大于或等于30 进展 PD 靶病变最大径之和增大大于或等于20 或出现新病灶稳定 SD 变化处于部分缓解和进展之间 常用的临床研究终点概念 实体肿瘤疗效评估标准 WHO标准可测量的病变CR 肿块完全消失 持续时间大于或等于1个月PR 肿块缩小大于或等于50 持续时间大于或等于1个月测量可采用双径测量或单径测量双径测量 指肿块的两最大直径的乘积单个病变 肿瘤体积缩小大于或等于50 多个病变 多个肿块的体积之和缩小大于或等于50 单径测量 线状肿块长度缩小大于或等于50 NC 无变化 肿块缩小小于50 或增加未超过25 PD 一个或多个病变增大大于或等于25 或出现新的病变 常用的临床研究终点概念 实体肿瘤疗效评估标准 WHO标准不可测量的病变CR 所有症状及体征完全消失 时间持续大于或等于1个月PR 肿瘤的大小估计减少大于或等于50 持续时间大于或等于1个月NC 病情无明显变化 持续时间大于或等于1个月 肿瘤大小增大估计小于25 缩小小于50 PD 出现新的病灶或原有病变增大估计大于或等于25 骨转移CR 经X线及扫描等检查 骨转移性病变完全消失 持续时间大于或等于1个月PR 溶骨性病灶部分缩小 钙化或成骨性病变密度减低 持续时间大于或等于1个月NC 骨转移病变无明显变化 持续时间大于或等于2个月PD 出现新的病灶或原有病灶增大恶性胸水伴有恶性胸水者 评价疗效时 胸水作为不可测量病变 恶性胸水者接受专门药物治疗后 在评价疗效时 须注意排除抽吸或引流胸水的影响 不同疗效终点优缺点一览 靶向治疗药物作用机理 晚期肾癌的VEGF与PDGF 存在高表达 药物对肾癌的主要靶点 WilhelmSetal ClinCancerRes 2004 64 7099 7109 靶向治疗药物作用机理 双通道 微血管形成 一线治疗 索坦对照干扰素的全球III期临床研究 2007年新英格兰医学PFS ORR 2008年临床肿瘤学QOL 2009年临床肿瘤学OS 2009年肿瘤学年鉴QOL 欧 索坦对照干扰素一线治疗III期研究 索坦对照干扰素一线治疗III期研究 基线特征均衡 索坦一线治疗较干扰素显著延长PFS 索坦进展风险显著 58 PFS显著 120 不论何种类型的患者 都能从索坦一线治疗获益 索坦较干扰素显著延长低危患者的PFS 低危患者 PFS 77 索坦较干扰素显著延长中危患者的PFS 中危患者 PFS 182 索坦较干扰素显著延长高危患者的PFS 高危患者 PFS 225 索坦较干扰素显著延长总生存期 ITT 索坦死亡风险显著 18 OS显著 21 索坦较干扰素显著延长总生存期 索坦死亡风险显著 20 OS显著 32 26 4 20 0 索坦较干扰素显著延长总生存期 索坦死亡风险显著 35 OS显著 99 索坦的客观缓解率是干扰素的近4倍 索坦对生活质量的改善显著优于干扰素 索坦一线治疗时间和坚持治疗率好于干扰素 索坦因不良事件停药率少于干扰素 因不良事件导致的停药率 索坦的不良事件可逆可控 1 2020 3 17 47 可编辑 索坦的不良事件可逆可控 2 索坦的不良事件可逆可控 3 绝大部分不良事件为1 2级临床实验室和其他检查的安全检查没有发现任何预计以外的不良事件 索坦对照干扰素一线治疗 研究结论 索坦一线治疗mRCC的PFS OS与ORR较干扰素明显提高进展风险显著 58 中位PFS显著 120 11个月vs 5个月 死亡风险显著 18 中位OS显著 21 26 4个月vs 21 8个月 客观缓解率是干扰素的近4倍 47 vs 12 不同MSKCC危险度的患者均能获益索坦总生存期的获益彰显了肾癌治疗进入了靶向药物时代 MotzerRJ etal NEJM2007 356 115 124 MotzerRJ etal JClinOncol2009 27 3584 3590 mRCC的一线治疗 以IFN 为对照药 1 EscudierB etal JClinOncol2009 27 15S Abs 5020 2 RiniB etal JClinOncol2009 27 15S LBA5019 3 EscudierB etal JClinOncol2009 27 1280 1289 4 HudesO etal NEngJMed2007 356 2271 2281 5 MotzerRJ etal JClinOncol2009 27 3584 3590 均为高危患者 间接比较 索坦拥有更高的ORR 1 EscudierB etal JClinOncol2009 27 15S Abs 5020 2 RiniB etal JClinOncol2009 27 15S LBA5019 3 EscudierB etal JClinOncol2009 27 1280 1289 4 MotzerRJ etal JClinOncol2009 27 3584 3590 间接比较 索坦拥有更长的PFS 1 EscudierB etal JClinOncol2009 27 15S Abs 5020 2 RiniB etal JClinOncol2009 27 15S LBA5019 3 EscudierB etal JClinOncol2009 27 1280 1289 4 MotzerRJ etal JClinOncol2009 27 3584 3590 5 StembergCN etal JClinOncol2010 28 1061 1068 P 0 05其余各组间差异都达到了统计学显著性差异 索坦 低危患者的绝对获益更大 达6 5个月 MSKCC危险因素 HGB低 校正血钙高 LDH高 全身状态差 初始诊断到开始治疗的时间 1年 低危 0个 中危 1 2个 高危 3 个 MotzerRJ etal ECCO2007 EscudierB etal Lancet2007 370 2103 2111 RiniBI etal ASCOGU 2008 索坦 中危患者的绝对获益最大 达6 9个月 MotzerRJ etal ECCO2007 EscudierB etal Lancet2007 370 2103 2111 RiniBI etal ASCOGU 2008 DutcherJP etal ASCO2007 MSKCC危险因素 HGB低 校正血钙高 LDH高 全身状态差 初始诊断到开始治疗的时间 1年 低危 0个 中危 1 2个 高危 3 个 索坦 高危患者的绝对获益与替西罗莫司相似 MotzerRJ etal ECCO2007 EscudierB etal Lancet2007 370 2103 2111 RiniBI etal ASCOGU 2008 DutcherJP etal ASCO2007 MSKCC危险因素 HGB低 校正血钙高 LDH高 全身状态差 初始诊断到开始治疗的时间 1年 低危 0个 中危 1 2个 高危 3 个 间接比较 索坦唯一OS 2年的靶向药物 1 EscudierB etal JClinOncol2009 27 15S Abs 5020 2 RiniB etal JClinOncol2009 27 15S LBA5019 3 MotzerRJ etal JClinOncol2009 27 3584 3590 首选推荐 索坦 得到2010美国NCCN指南1类证据推荐 首选推荐 2009 2010 索坦 得到2010中国NCCN指南1类证据推荐 首选推荐 靶向药物在中国的治疗情况 索坦一线治疗我国mRCC患者具有确切的疗效客观缓解率29 4 疾病控制率为79 4 结果与国外III期研究结果相当在后期分析中客观缓解率可能会进一步提高不良事件与以前研究报告的不良事件相似 患者可耐受东西方人群毒副反应谱基本相似 可预期 可耐受 可逆转 可防治但国人手足皮肤反应和血小板降低发生率较高 需进一步观察77 2 的患者生存超过1年索坦50mg d 口服 用药4周 停药2周 4 2方案适合中国患者 索拉非尼 2006年9月中国SFDA批准上市舒尼替尼 2008年5月中国SFDA批准上市 治疗方案 常规剂量剂量递增治疗联合治疗序贯治疗 常规 索拉非尼400mg口服bid 索拉非尼增量600mg bid800mg bid 索拉非尼联合IFN 索坦 起始剂量每天50mg 保证疗效 药物动力学不受年龄 种族 性别 体重 肌酐清除率 ECOG评分等因素影响基于患者个体的安全性和耐受性 索坦的剂量可在任何患者中以12 5mg为单位进行调整当同时实用CYP3A4诱导剂 如华法林 或抑制剂 如酮康唑 时 推荐进行剂量调整 治疗晚期肾细胞癌 靶向治疗在泌尿系肿瘤中的研究进展 内容 索坦治疗肾癌新进展 新证据索坦在泌尿肿瘤的研究进展 内容 索坦治疗肾癌新进展 新证据索坦在泌尿肿瘤的研究进展肾癌靶向治疗领域新的药物 索坦治疗非透明细胞肾癌的多中心前瞻性II期研究 LeeJ etal 2011ASCO GUAbstract325 中位年龄 52 18 76 岁既往肾切除 84 MSKCC危险度高危 24 中危 45 组织学类型乳头状肾癌 21例嫌色细胞肾癌 4例2例患者在完成第一周期前因毒性中断治疗 研究结论 索坦对非透明细胞肾癌具有良好的活性 舒尼替尼在老年转移性肾细胞癌患者疗效和安全性的汇总分析 数据来自6家医学中心1059晚期肾癌患者入住 70岁的患者 n 857 70岁的患者 n 202比较舒尼替尼在 70岁和 70岁的患者的疗效和安全性 两组患者中 大多数治疗相关AEs的发生率相似 乏力 咳嗽 纳差 贫血 尿路感染等在高龄患者 70岁 中的发生率较高 手足综合症 发色改变在低龄组患者 70岁 发生率高 靶向药物在老年晚期肾癌人群的疗效 结论 高龄不是转移性肾癌患者接受舒尼替尼治疗的障碍 舒尼替尼一线治疗伴有VHL综合征的肾细胞癌 9名遗传性透明细胞癌患者入组中位年龄 44岁 26岁 60岁 女 男 2 1舒尼替尼中位治疗周期数 9 1 20 中位PFS 13月肿瘤反应率 RECIST 8 9Choi 7 9尺寸和密度减少不仅发生在肾脏病灶 也在肝脏和胰腺结节上发生中枢神经系统成血管细胞瘤在治疗期间稳定 舒尼替尼在遗传性透明细胞癌的反应形式 结论 舒尼替尼一线治疗VHL综合征病人 较好控制肾脏肿瘤 也可以控制伴随VHL相关的损伤 疾病无进展生存期 PFS 作为VEGF靶向药物治疗晚期肾细胞癌患者总生存期的预测参数 A 患者一线治疗情况 对于PFS和OS的风险值均将HTN作为时间依赖的共同变量 通过Cox比例风险模型计算 客观缓解率 疾病无进展生存期 总生存期按高血压状况分析 结论 接受舒尼替尼治疗后有高血压的晚期肾癌患者 显著提高患者预后 并且未显著提高患者的高血压不良反应 高血压已经成为舒尼替尼疗效的预测因子 手足皮肤反应是舒尼替尼治疗晚期肾细胞癌患者疗效的潜在生物标记 数据来自5个医学中心770个舒尼替尼的患者入住整体手足皮肤反应发生率是23 179 770 结论 晚期肾癌患者 接受舒尼替尼治疗 发生手足皮肤反应能提高患者预后 这些发现预示手足皮肤反应可能成为疗效预测的潜在生物标记 MichaelsonMD etal 2011ASCO GUabstract320 内容 索坦治疗肾癌新进展 新证据索坦在泌尿肿瘤的研究进展 索坦在尿路上皮癌的一线治疗 PhaseIIstudyofsunitinibasfirst linetreatmentinpatientswithadvancedurothelialcancerineligibleforcisplatin basedchemotherapy 结论 尿路上皮肿瘤患者中 在不适合接受顺铂为基础的化疗的情况下 接受舒尼替尼治疗临床获益率为58 舒尼替尼治疗可使此类 不适合 患者人群获得显著临床益处舒尼替尼的毒性和耐受性可控 在其它临床研究中所观察到的类似 索坦在尿路上皮癌的二线治疗 PhaseIIStudyofSunitinibinPatientsWithMetastaticUrothelialCancer D J Gallagher M I Milowsky S R Gerst A Iasonos M G Boyle A Trout J Riches D F Bajorin 背景与研究设计 尿路上皮癌二线化疗作用有限临床前数据证明抗血管生成对尿路上皮肿瘤有抑制作用 为舒尼替尼用于尿路上皮肿瘤提供了理论基础 二期 开放 双组研究复发性或难治性尿路上皮癌 使用过1 4种化疗药物主要观察指标 ORR RECIST 安全性次要观察指标 TTP OS给药方案 A组 50mg 天 4 2 B组 37 5mg 持续 结论及目前其他正在进行的临床研究 舒尼替尼作为对既往接受过治疗的晚期尿路上皮癌患者的二线治疗具有抗肿瘤活性尿路上皮癌正在进行的临床研究http clinicaltrials gov ct2