73)一例支气管扩张合并感染抗菌药物使用合理性的病例分析.doc

一例支气管扩张合并感染抗菌药物使用合理性的病例分析吉林大学中日联谊医院药品管理部 凡炼炼支气管扩张症是一种慢性感染性消耗性疾病, 其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。支气管扩张的治疗，主要是防治呼吸道的反复感染，抑制气道炎症所致慢性损伤的发生发展，其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗。本病例就一例支气管扩张合并感染病例的抗感染药物治疗方案展开讨论。病例资料：患者，男，63岁，因“反复咳嗽咳痰30年，加重7天” 于2010-4-25入院。患者30多年前开始出现咳嗽，咳白痰，合并感染时为黄痰，痰量较多，每天数十口，有时有咯血，季节交替时易出现喘息，气短，几十年来症状反复出现，近年来有加重趋势，曾住院诊治，经肺ct等检查，确诊为支气管扩张。1月前着凉后病情再次加重，咳嗽，咳痰明显，痰量增多，为黄痰，无臭味，痰中带血，伴气短，自行静点青霉素1周无效，于当地医院诊断为支气管扩张，肺纤维化，给予头孢米诺治疗，病情无明显改善，近两天发热，体温最高达38.4，伴寒战，急来我院急诊，行青霉素试敏阴性后，静点头孢吡肟联合莫西沙星抗感染，以及盐酸氨溴索化痰，多索茶碱平喘治疗，今为进一步诊治住院。既往有脑血栓病史4年，糖尿病病史2年，否认肝炎结核病史，否认冠心病高血压病史，否认外伤史。头孢曲松钠过敏。吸烟多年，已戒烟4年余。入院时t36.3，p120次/分，r20次/分，bp150/90mmhg，杵状指，无其他阳性体征。辅助检查肺ct示多发支扩合并感染；血常规：2010-4-25 wbc 11.2109/l，neu% 67.2%；2010-5-4 wbc 15.3109/l, neu% 71%。2010-5-8 wbc 13.1109/l, neu% 58%。以“支气管扩张合并感染”为主要诊断，予以哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染治疗。具体方案如下：哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%ns100ml，q8h ivgtt.（4.254.29）哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%ns100ml，q12h ivgtt.（4.305.10）左氧氟沙星0.5g，qd ivgtt.（4.255.10）两周后，患者临床症状明显好转，拒绝继续治疗。然而，其血象仍未达到正常值，血氧水平亦不理想（pco2 65.0mmhg，po2 55.3mmhg。），不建议出院。分析讨论：患者因支气管扩张合并感染急性发作而入院，临床上给予哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染治疗，两周后虽然患者咳嗽咳痰症状明显好转，但血象和血氧水平均未控制在理想水平，炎症反应未能完全控制，通气状况未明显改善。该患者抗感染治疗效果不佳，疗程不足患者急于出院是一方面原因，也与治疗方案的合理性有关，药师将从患者、病原体、药物三者相互影响的角度逐一分析。1 患者的基础疾病和生理状况患者为一63岁老年男性，既往有脑血栓病史4年，糖尿病病史2年。因“反复咳嗽咳痰30年，加重7天”入院，几十年来症状反复出现，近年来有加重趋势。曾住院诊治，经肺ct等检查，确诊为支气管扩张。由此可见，患者存在高龄、糖尿病、脑血栓、支气管扩张病史长且迁延不愈等多种危险因素，这样的基础体质对治疗药物的反应很可能不够敏捷，此次急性发作，两周的治疗对既往健康的患者也许效果明显，但对本患者也许火候不够，需要更长的疗程才能初具成效。吴海霞等人报道国内统计糖尿病患者的患病率为32.66%90.5%，其中以肺部感染的患病率最高，为23.5%44.5%1，在老年人中高达37%2，说明肺部感染不仅与原发病有关，还与年龄密切相关，年龄越大，糖尿病发生时间越长，感染机会越大。这是因为高血糖条件下，血浆渗透压升高，缺氧引起白细胞吞噬能力下降，细菌繁殖过快，抗感染能力降低。同时糖尿病可造成肺组织中毛细血管基底膜肥厚而使弥散距离延长，肺毛细血管床减少，致肺通气/血流比例失调，从而加重低氧血症，更容易诱发肺部感染3。因此，积极控制血糖，改善机体的免疫和营养状态，提高机体的抵抗力，是是本患者治疗方案的第一步。2 患者所感染的病原体的种类和性质支气管扩张合并急性细菌感染时，如果是社区来源的，常见病原菌同社区获得性肺炎，大多数为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、厌氧菌、非典型致病菌等。但是，在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，呼吸道局部防御功能被破坏，肺部感染的病原菌主要是条件致病菌，以肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见,其中又以假单胞菌属为主。所以，许多支气管扩张患者铜绿假单胞菌发病率很高。在本患者的初始经验治疗中，也务必考虑到需要覆盖铜绿假单胞菌等肠杆菌科细菌。铜绿假单胞菌对常用抗生素普遍耐药,治疗效果差。胡云建等人最近在中国抗生素杂志中就2008年度全国89家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性做了报道，指出铜绿假单胞菌对多粘菌素b的敏感率最高为94.4%，氨曲南的敏感率最低为45.6%，对抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南和亚胺培南的敏感率分别为71.9%和68.8%；对内酰胺酶抗生素/酶抑制剂哌拉西林/三唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率分别为70.1%和61.3%；对氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素和庆大霉素的敏感率分别为72.8%、63.9%和54.8%；对耐假单胞菌氟喹诺酮环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分别为65.6%和56.8%；对耐假单胞菌头孢菌素头孢他啶、头孢吡肟和头孢哌酮的敏感率分别为71.1%、66.2%和50.6%4。同年度华东地区细菌耐药监测显示铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的敏感率均低于70%，比上年度本地区的监测结果也均有所下降，其耐药率呈逐年增长趋势5。治疗初期，患者临床症状改善明显，提示抗感染治疗有效。但后期反应停滞，是否与抗菌药物用法、用量、疗程不当而诱导产生耐药性有关，我们不得而知。另外，患者虽然症状改善明显，但血象一直居高不下，是否同时筛选出其他条件致病菌如真菌，也是疗效不佳的可能因素。3 抗感染药物的选择和应用对假单胞菌的抗生素治疗,一般先根据病情和原用抗生素的疗效作经验性选择,并掌握合适的剂量,同时作细菌培养,待培养结果出来,明确了致病菌后选用敏感药物。初始经验治疗，临床常用的抗假单胞菌药物有：抗假单胞菌头孢菌素，即第三代、四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟等；第三代、四代喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星等；-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂，即抗铜绿假单胞菌半合成青霉素加酶抑制剂类如美洛西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦等；抗假单胞菌碳青酶烯类如美罗培南、亚胺培南西司他丁等；重症感染则联合氨基糖苷类6。针对本患者在抗感染方面选用了哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星静脉点滴。根据本地区的细菌耐药监测报告，铜绿假单胞菌对所选用抗菌素的敏感率在70%左右，不排除该患者罹患耐药致病菌导致疗效欠佳。另外，还应注意抗菌药物治疗疗程，以防病情迁延不愈和耐药菌株的发生。指南推荐抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周7。本患者入院以来体温即一直正常，但咳嗽，咳痰明显，痰量多，血象高，使用上述抗菌药物治疗疗程2周后，临床咳嗽咳痰症状有所缓解，但血常规仍未能恢复正常而自动出院。建议其出院后继续口服该类药物抗感染治疗，同时定期复查血常规、血气分析和胸部ct，从而判断是否需要调整抗菌药物的种类、用法用量和疗程。小结：总之，控制感染的过程就是病人、病原菌和药物相互作用相互影响的过程，因此需要结合患者的个体情况，针对可疑的病原菌，选择合适的抗感染药物，足量、足疗程应用，并以病情为指导，结合药敏结果适当调整，才能达到有效地治疗目的。本患者病情缓解但生化指标未达标，不能称之为很好的控制感染，可能原因是多方面的，需要药师更好的配合好临床，协调好病人来完成治疗工作。参考文献：1 吴海霞.糖尿病并发肺部感染182例临床分析j.医师进修杂志，2002,25（12）：32-332 曾秉洁，林波.糖尿病并发肺部感染临床分析j.中国医药指南，2010,5（8）：623 赵煜，毛红.糖尿病医院感染与危险因素j.中华医院感染杂志，2000,10（4）：2664 胡云建等.mohnarin 2008年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药性监测j.中国抗生素杂志，2010,35（7