儿科雾化吸入疗法的专家共识ppt.ppt

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识 内容 2 临床常用雾化吸入药物 1 前言 4 雾化吸入方式 3 常用雾化吸入方案及剂量推荐 5 雾化吸入治疗的注意事项 6 药物配伍注意事项 一 前言 目前关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍的信息非常有限 近期美国发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式 为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种参考信息 在该指南基础上 结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状 国内儿科呼吸专业的专家们制定了儿童雾化吸入治疗共识 根据不同疾病提出了雾化治疗推荐方案 供临床医师参考 二 临床常用雾化吸入药物 目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素 其次为 2 受体激动剂 抗胆碱能药物 黏液溶解剂及其他 一 糖皮质激素 吸入型糖皮质激素 ICS 是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的可用于4岁以下儿童的雾化吸入激素 由于输送装置的特点 药物颗粒的大小 形态等的不同 吸入药物可产生不同的临床效应 颗粒大小 直径1 5 m的药物颗粒最为适宜 称之为可吸入颗粒 大于5 m的颗粒则绝大多数被截留在口咽部 最终经吞咽进入体内 而小于0 5 m的颗粒虽能达到下呼吸道 但在潮气呼吸时90 药雾微粒又随呼气排出体外 吸入布地奈德悬液时 呈不规则形状的药物颗粒更易进入下呼吸道 婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander 1997 50 0 50 30 0 30 30 0 40 Time seconds 12years 2years 20months crying sobbing Flow l min 哭闹情况下 影响儿童雾化吸入量 故吸入药物不需减量 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 2 TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger updated2009 糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位 吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制 基因途径 抑制炎性因子的合成 诱导抗炎因子的合成 诱导炎性细胞的凋亡 1 SongIH ButtgereitF Non genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments MolCellEndocrinol 2006 246 1 2 142 62 MendesES PereiraA DantalI etal Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids EurRespirJ 2003 21 6 989 93 吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制 非基因途径 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较 通过膜受体启动的非经典途径 能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体 高剂量激素才能启动非经典途径2 3 刘晓鸣 卢思广 糖皮质激素膜受体的研究进展 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223ButtgereitFetal Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology AnnRheumDis2002 61 718 722ButtgereitFetal Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells Steroids2002 67 529 534 高剂量吸入激素才可能启动非经典途径 快速起效 雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效 雾化吸入糖皮质激素可有效1 控制哮喘症状改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应性减少哮喘发作降低哮喘死亡率改善生命质量 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 雾化吸入糖皮质激素的不良反应少 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏1吸药后立即清洗脸部1如使用面罩宜选用密闭式面罩最好在安静状态下吸入 1 洪建国 吸入装置的研究进展 林江涛 殷凯生 哮喘防治新进展专题笔谈 北京 人民卫生出版社 2008 206 16 雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围 支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎 有喘息症状者 急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他 表1布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量 5岁及以下儿童 g 低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液250 500 500 1000 1000丙酸氟替卡松混悬液125 250 250 500 500 地塞米松 一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素 结构上无亲脂性基团 水溶性较大 难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用 由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少 肺内沉积率低 在气道内滞留时间短 因此 地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用 不常规推荐用于喘息性疾病 二 支气管舒张剂 雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一 速效 2 受体激动剂 SABA 常用药物有沙丁胺醇 salbutamol 和特布他林 terbutaline 1 沙丁胺醇 松弛气道平滑肌作用强 通常在5min内起效 疗效可维持4 6h 是哮喘 喘息急性发作的首选药物 也可用于预防运动性哮喘 有研究显示 雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病 chroniclungdisease CLD 可降低呼吸系统阻力 改善BPD症状 2 特布他林 起效慢于沙丁胺醇 达到最大作用时间相对较长 效果较弱 3 非选择性肾上腺素能受体激动剂 常用肾上腺素 Cochrane数据分析显示 肾上腺素 加或不加3 高渗盐水 有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状 但不常规用于哮喘 喘息的治疗 常用药物如异丙托溴铵 其支气管舒张作用比 2 受体激动剂弱 起效也较慢 但持续时间更为长久 常作为辅助药物与 2 受体激动剂联合使用 4 短效抗胆碱能药物 SAMA 三 黏液溶解剂 黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因 并可使肺功能损害加重 诱发感染 雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出 1 盐酸氨溴索 ambroxolhydrochloride 目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用 但在我国有临床应用的经验报道 国外已有专用于雾化吸入的剂型 2 糜蛋白酶 chymotrypsin 多肽酶 需超声雾化使用 目前已有临床应用报道 但有效性尚须进一步证实 3 乙酰半胱氨酸 acetylcysteine 国内已有专用吸入剂型 但儿科临床应用经验有限 尚须进一步验证 四 抗病毒药物 抗病毒药物的使用是毛细支气管炎常用治疗措施之一 干扰素 抗病毒治疗常用药物 已有临床使用经验 但尚无儿童雾化吸入推荐剂量 其有效性也需进一步证实 利巴韦林 以200 g L气雾浓度 雾化液浓度20mg mL 吸入11h 共用4d 由于应连续吸入 需在封闭空间进行 故不常规推荐 其适应证是明确的病毒感染 五 其他 1 中成药注射液 雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足 疗效的可靠性及安全性均有待验证 不常规推荐 2 3 高渗盐水 国内外循证医学证据表明 3 高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间 有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度 使用方案 毛细支气管炎轻症患儿每日使用3 4次 直至出院 重症患儿可采取连续8次3 高渗盐水雾化后 改为每日3 4次 直至出院 如果使用3 高渗盐水48 72h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳 应停用 支气管哮喘患儿禁用 三常用雾化吸入方案及剂量推荐 阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证 尤其是哮喘急性发作 常规推荐见表2 表2儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案 推荐方案备注哮喘急性发作SABA吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA急性毛细支气管炎3 高渗盐水 哮喘患儿禁用 目前尚无循证依据支持使用SABASAMA治疗毛细支气管炎 但症状严重或不能缓解时添加肾上腺素我国有较多的临床应用经验或吸入性糖皮质激素 因此必要时可酌情添加 表2儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案 推荐方案备注伴喘息的急性支气管炎 肺炎SABA伴咳痰的急性支气管炎 肺炎黏液溶解剂SABA急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素重症患者适时全身使用肾上腺素糖皮质激素支气管肺发育不良SABA添加糖皮质激素 一 哮喘的吸入治疗 哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗 与单药治疗相比 重度哮喘急性发作时 联合SABA和SAMA治疗可更好地改善肺功能 降低住院率 但在轻 中度哮喘发作时 联合SABA与SAMA是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效 尚存在争议 联合应用可能只是导致过度治疗和经济上的浪费 尤其在住院患者中 联合SABA与SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗更加显著的临床疗效 哮喘急性发作时 仅在SABA单药治疗效果不佳时 再考虑联合雾化吸入治疗 联合雾化吸入糖皮质激素治疗 哮喘急性发作时 在雾化吸入支气管舒张剂的同时 可联合雾化吸入糖皮质激素治疗 有研究显示 与单纯吸入沙丁胺醇相比 同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用 可降低住院率 尤其是对哮喘重度急性发作患者 雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘急性发作和恶化的治疗 全球哮喘防治建议 GINA2006及以后的改版 中国儿童哮喘防治指南2008版均建议在哮喘急性发作或恶化发生时 应及时予以吸氧 吸入 2激动剂和应用全身激素 如果反复经常使用全身激素 不可避免会带来很多不良反应 可以取之以代的应该是雾化吸入高剂量的布地奈德混悬液联合应用 2激动剂 雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘稳定期的维持治疗 以气动雾化方式吸入布地奈德混悬液因其无需特殊吸入技巧 无需配合 输入的分子直径为2 9 3 2 m 可直接进入细支气管等靶部位 故特别适用于婴幼儿 体弱而不善于配合的儿童的长期应用 二 毛细支气管炎 美国儿科学会 AAP 毛细支气管炎诊治委员会在2006年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南 推荐毛细支气管炎患儿无需常规吸入支气管舒张剂 澳大利亚皇家全科医师学会 RACGP 2008年推出的毛细支气管炎管理循证指南指出 有反复喘息症状的患儿 可以考虑使用SABA吸入治疗 2020 3 17 37 可编辑 鉴于对全球多项研究结果的分析 无论是否为病毒性毛细支气管炎 均不推荐常规使用SAMA 但鉴于我国有较多的临床实践报道 医生可酌情使用 最新的Cochrane数据分析显示 雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效 尤其在患病后24h内 一项大型RCT研究结果显示 肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率 Cochrane数据分析还显示 与雾化吸入0 9 生理盐水相比 雾化吸入3 高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间 显著改善住院或非住院治疗患儿的临床症状严重度评分 2011年中国一项Meta分析显示 高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间 并能降低患儿临床病情严重度评分 可显著缩短喘息缓解 咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间 且未见严重不良反应 糖皮质激素使用方法 普米克令舒0 5 1mg 气泵吸入 用空气或者氧气作为动力的喷射雾化器 超声雾化器因会破坏BIS的混悬结构不应采用 三 儿童肺炎 研究显示 治疗伴有哮鸣音或痰鸣音的肺炎患儿 SABA联合盐酸氨溴索在咳嗽持续时间 咳嗽难易程度 哮鸣音或痰鸣音持续时间方面均显著优于盐酸氨溴索单药治疗 另一项SABA联合盐酸氨溴索治疗伴喘息 咳嗽 咳痰的急性支气管炎患儿的研究显示 SABA联合盐酸氨溴索在药效学上具有协同互补作用 其缓解咳嗽 平喘 缓解排痰困难的效果明显优于盐酸氨溴索单用 虽然上述研究对象为口服SABA 但从药理学角度而言 有理由相信吸入SABA起效更快 全身副反应更低 四 急性喉气管支气管炎 Acutelaryngotracheobronchitis Croup 哮吼 Cochrane数据分析显示 糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎患者的临床症状 一项地塞米松治疗儿童急性喉气管支气管炎的Meta资料分析证实 糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者 使ICU转入率由12 下降至3 Bjornson等对8项相关研究进行了荟萃分析 结果显示肾上腺素雾化吸入治疗30min后 可显著减轻患儿急性喉气管支气管炎评分 且与安慰剂相比 明显缩短住院时间 此外 布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎的临床治疗 糖皮质激素雾化治疗 近十年来 布地奈德雾化吸入治疗被认为对治疗Croup具有明显效果 1 剂量 多数有关布地奈德雾化吸入治疗Croup的临床研究使用的剂量为2mg单剂吸入 而多剂的治疗剂量多用1mg 次 2 疗程 众多的临床研究均显示单次的布地奈德雾化吸入即能明显改善Croup症状和预后 目前住院和门诊病人多采用雾化2 3次 日 疗程约3 5天 五 早产儿 支气管舒张剂可用于治疗早产儿CLD喘息症状 吸入支气管舒张剂治疗婴儿喘息症状的研究显示 通过储雾罐 面罩 MDI或面罩 射流雾化器雾化吸入治疗药物肺部沉积量占给药剂量的0 3 1 5 一项随机双盲交叉研究显示 雾化吸入沙丁胺醇可明显降低患儿呼吸系统阻力 另一项研究显示 早在25周胎龄时 胎儿即对支气管舒张剂存在反应 建议早产BPD患儿在给予机械通气治疗之前 在出生后第2周及早使用支气管舒张剂 以降低通气治疗的气道阻力 从而改善肺功能 表3儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量 推荐剂量布地奈德混悬液0 5 1 0mg 次 每日2次氟替卡松混悬液4 16岁 1mg 次 每日2次硫酸沙丁胺醇2 5 5mg 次 每日3 4次硫酸特布他林初始治疗可按需用药 不必定时用药 体重 20kg 5 0mg 次 体重 20kg 2 5mg 次 表3儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量 推荐剂量异丙托溴铵6 12岁 250 g 次 重症可增加至500 g 次 6岁 250 g 次肾上腺素 1 1000 2岁 1 5mg 次 每日2 3次高渗盐水 浓度为3 2岁 2 4mL 次 每日3 4次乙酰半胱氨酸雾化溶液每次3mL 每日1 2次 目前主要的小容量雾化吸入装置有射流雾化器 SVN 和超声雾化器 USN 两种 两者之间各有优缺点 其中SVN在临床中更为常用 四雾化吸入方式 射流雾化的原理 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压 在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒 其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池 小药雾微粒则随气流输出 1 HessDR Nebulizers principlesandperformance RespirCare 2000 45 6 609 22 射流雾化器工作原理图 射流雾化的使用注意 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 1 药池的液量要充足 一般用量为2 4ml 2 对处于喘息急性发作状态 呼吸困难的患儿 建议使用氧气作为驱动力 氧气流量为6 8L 分钟1 超声雾化的原理 基本原理 通过压电晶片产生的1mHz 2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒 超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗 雾化吸入装置的比较 射流雾化器 喷射式 体积小 机器耐用寿命长雾化容积小 2ml 用药量少 浓度高能雾化各种药物 包括糖皮质激素 药物颗粒大小选择性强 提供的药粒直径适宜 且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好 超声雾化器体积大 寿命短雾化容积大 20ml 用药量大 浓度低有些药物可被超声波或加热破坏 糖皮质激素 蛋白质类 药物颗粒大小选择性差 所提供的药粒直径较大 而且大小不均匀气雾密度高 增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差 气管插管患者 常选用SVN 将SVN安置于呼吸机的Y型管或管路的复式接头上 位于呼吸机和Y型管之间 雾化器的驱动力可使用压缩空气或连续氧气气流 研究显示 机械通气患者应用SVN时 仅有3 的气溶胶沉降于肺 但如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放 则可显著增加患者吸入的气溶胶量 支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂 可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降 对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益 五雾化吸入治疗的注意事项 1 定期消毒雾化器 避免污染和交叉感染 2 定期更换雾化器 保证有效输出量 3 支气管痉挛严重时 避免超常剂量使用 受体激动剂 以防严重心律失常的发生 4 少数患者雾化吸入后 不仅未出现支气管舒张 反而诱发支气管痉挛 即所谓 治疗矛盾现象 其原因可能是药液低渗 防腐剂诱发 气雾温度过低或对药液过敏 应寻找原因 注意避免 5 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入 油性制剂也不能以吸入方式给药 否则可引起脂质性肺炎 6 使用氧气驱动雾化时 应注意用氧安全 禁止在有氧附近吸烟或燃明火 雾化前半小时尽量不进食 避免雾化吸入过程中气雾刺激引