(最终版)难治性痛风.ppt

难治性痛风 内分泌科陈伟坤 病例 男性 39岁 痛风病史10多年 再发1周入院 痛风反复发作 多关节肿痛 畸形全身多发痛风石 双手 双足合并其他慢性疾病 慢性肾功能不全 高血压 胃溃疡 中度贫血 骨质疏松目前治疗方案 别醇100mgtid 但尿酸仍很高 840umom L 肌酐175umom L诊断 难治性痛风 目录 2 3 2015ACR EULAR痛风分类标准 MSU 2015ACR EULAR痛风分类标准 40mg L 0 24mmol L 42 60 80mg L 0 36 0 48mmol L 80 100mg L 0 48 0 60mmol L 100mg L 0 60mmol L 3 4 MSU 2 44 AnnRheumDis 2015 74 10 1789 98 难治性痛风的定义 ACR 6mg dl 2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGoutCurrOpinRheumatol 2008Mar 20 2 198 202 难治性痛风的流行病学 meta LiuR etal BiomedResInt 2015 2015 762820 目录 2 3 难治性痛风的形成原因 CurrOpinRheumatol 2008Mar 20 2 198 202 我国痛风达标现状低下及其原因 45 40 35 30 25 20 15 10 5 40 38 12 2 7 达标率维持6个月痛风治疗率 10 担心长期用药的副作用 降尿酸中诱发急性发作 不能坚持长期用药 20 疼痛未频繁发作 70 0 20 40 60 80 0 难治性痛风的临床表现很重 In 68thAnnualMeetingoftheAmericanCollegeofRheumatology 16 21October2004 SanAntonio Ann RheumDis2006 65 272AnnRheumDis2006 65 271 目录 2 3 难治性痛风治疗的四个关键点 改善生活方式中的禁忌 改善生活方式中的鼓励 2000ml d pH 樱桃具有降尿酸和抗炎作用 吃樱桃3h后血NO浓度 关节炎损害中发挥作用 和CRP明显降低 20213 35033 mmol mmol P 0 01 anthocyanins 18315 21413 mmol L P 0 05 NO TNF JNutr 2003 133 6 1826 9 难治性痛风治疗的四个关键点 抗炎镇痛药物的分类 IL 1 NSAIDs Lancet2016 388 2039 52 抗炎镇痛药物的使用目的和原则 IL 1 Lancet2016 388 2039 52 RichetteP etal AnnRheumDis2016ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 镇痛药物间的联合使用 X X NSAIDs ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 秋水仙碱的用法推荐 mg mgmg mg mg 0 5mg 每日3次 连续用药至到痛风完全缓解 首剂1 0mg 1h后再用0 5mg 12h后0 5mg 1 3次 d mg 0 5mg 0 5mgqd bid 至少6个月 qd bid 0 5 1 0mg d 体检没有痛风石的患者 在达到尿酸目标值后3个月以前有痛 疗程 连续使用6 12个月 3 6个月 风石的患者 体检痛风石消失 并达到尿酸目标值后6个月 RichetteP etal AnnRheumDis2016ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效 2020 3 17 25 可编辑 小剂量秋水仙碱比大剂量更安全 肾功能不全者 应如何使用秋水仙碱 eGFR ml min 1 1 73m 2 eGFR 35 59 eGFR 10 340 5mg eGFR 10 0 5mg RichetteP etal AnnRheumDis2016ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 Lancet2016 388 2039 52 NSAIDs的用法推荐 COX 2 COX 2 NSAIDs FDA EMA NSAIDs NSAIDs NSAIDs NSAIDs RichetteP etal AnnRheumDis2016ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 Lancet2016 388 2039 52 NSAIDs与秋水仙碱均为一线用药 常用NSAIDs的分类和用量 糖皮质激素的用法推荐 NSAIDs 0 5mg kg d0 5mg kg d 30 35mg d 2012ACR NSAIDs10mg d RichetteP etal AnnRheumDis2016ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61Lancet2016 388 2039 52 1L 1 受体抑制剂 难治性痛风治疗的四个关键点 降尿酸治疗的目标 长期控制血尿酸水平 持续达标 治疗标准及益处 4mg dl NEnglJMed 2005 353 2540 NEnglJMed 2005 353 2540JRheumatol 2001 28 577 Nephron 2000 856 287AmJKidneyDis 2006 47 51 临床常用降尿酸药物的分类 pegloticaserasburicas Lancet2016 388 2039 52 常用降尿酸药物的比较 CFDA GOTGPT 4 6 6 6 Febuxostatinthetreatmentofgout5 yrfindingsoftheFOCUSefficacyandsafetystudy Abenefit riskassessmentofbenzbromaroneinthetreatmentofgou 高剂量别嘌醇比低剂量更有效 300mg d 6mg dl 300umol l RCT CCr 50ml min 300mg d 100mg d 26 8 31 52 13 25 p 0 049 78 21 27vs18 23p 1 00 300mg d NEnglJMed2005 353 2450 2461AnnRheumDis 2009 68 6 892 7ClinRheumatol2000 19 21 25 不敢加量的原因 别嘌醇超敏反应综合征 HLA B 5801 AmJMed 1984 76 1 47 56ArthritisRheum 2011 63 10suppl S1012 中国痛风人群HLA B 5801突阳性率 HLA B 5801 OR 3 94 10 5 HLA B 580110 50 PCR 381 HLA B 5801 20 12 6 1 6 1 2 非布司他的降尿酸机制 XO XO XO XO XO TherAdvMusculoskelDis2016 Vol 8 4 145 159 2016 常用降尿酸药物的分类与作用机制 Pegloticase 普瑞凯希 Pegloticase 的临床应用 8mg 4 12mg ArthritisResTher 2009 11 4 236ArthritisRheum 2008 58 Suppl9 S176 降尿酸药物治疗的联合使用 200 600mg d100mg d0 5g dRDEA594 20