重症肌无力危象及其救治.ppt

1 肌无力危象及其救治 神经四科卢明2012 07 12 2 概念 重症肌无力危象 myastheniagraviscrisis MGC 是指各种原因所致疾病急骤进展 呼吸机肌延髓支配肌严重受累 迅速出现呼吸麻痹 以致不能维持换气功能的严重呼吸困难状态 可出现四肢瘫痪 病情急 变化大 病死率高 是神经内科疾病治疗的急危重症之一 是MG死亡的主要原因 3 概念 MGC是MG最危重临床表现2 3患者发病1年内严重程度达到高峰20 发病1年内出现MG危象病死率1955年之前80 现在 5 以下机械通气 重症监护技术以及免疫治疗等 4 MGC临床分类 肌无力危象 约占95 胆碱能危象 约占4 反坳性危象 约占1 5 MGC主要表现 诊断依据 MG病史存在可能的病因 诱因出现呼吸困难 口唇紫绀或昏迷SpO2低于90 动脉血气 Pa02 60mmHg 伴有或不伴有PaCO2升高 6 肌无力危象 是MG 以 型为主 的自然进程 表现为全身肌无力数小时内迅速加重 出现四肢全瘫 不能吞咽 咳痰 呼吸困难甚呼吸衰竭 或伴烦躁 不安 出汗和震颤 腾喜龙试验短暂好转 注射新斯的明明显好转 7 肌无力危象诱因 危险因素 诱因 感染 气道为主 手术 分娩 月经期 情绪抑郁 漏服 停服抗胆碱酯酶药或量不足及使用其它禁忌药物 仍有1 3找不到诱因 有构音障碍 吞咽困难及呼吸肌无力的患者该危象潜在风险较大 可能与易吸入口腔分泌物等有关 8 肌无力危象诱因 危险因素 肌无力危象74例 82例次报告上呼吸道感染27例次 肺炎36例次 共63例次激素减量过快7例次 湘雅医院 张忱 等 内科急危重症杂志 2010 16 2 9 肌无力危象诱因 危险因素 228例MG患者院内肺部感染的相关因素变量性别 年龄 起病年龄 入院季节 吸烟史 胸腺手术史临床分型 吞咽功能 咳嗽力量 活动受限及肌无力危象药物相关 激素的疗程 用法 用量 是否使用其他免疫抑制剂 预防性应用抗生素的种类 是否使用免疫调节药物 丙种球蛋白 溴毗斯的明 新斯的明 阿托品等药物用量是否使用鼻胃管和辅助通气 时间结果 危险因素 起病年龄大 咳嗽无力 大剂量应用激素 激素疗程长 大剂量应用阿托品及辅助通气等结果 保护因素 大剂量应用新斯的明 武汉同济医院 彭伟 等 中国神经免疫学和神经病学杂志 2010 17 6 10 176例全身型重症肌无力患者术后危象的相关分析单因素 胸腺瘤 吞咽肌受累 手术时临床分型的 型和 型 术前感染史 术前危象史 术前吡啶斯的明用量大 手术持续时间长是发生术后危象的相关因素 性别 手术时年龄 手术时病程 术前激素使用情况 术中胸膜破损情况未显示出与术后危象的发生存在联系多因素Logistic回归分析 手术时吞咽肌受累 术前感染史 术前危象史 术前吡啶斯的明用量大是发生术后危象独立危险因素刘卫彬 等 中华医学杂志 2006 86 39 肌无力危象诱因 危险因素 11 胆碱能危象 约4 MG病史 使用抗胆碱酯酶药疗效不明显 加大用量症状不减轻 肌无力症状迅速加重 出现肌束震颤及毒蕈碱样反应 恶心 呕吐 苍白 出汗 唾液增多 流涎 腹痛腹泻 肠鸣音亢进 二便失禁 瞳孔缩小 心动过缓等 滕喜龙试验症状加重明显 注射新斯的明明显加重 12 反坳性危象 约1 发病机制不清楚临床表现患者 抗胆碱酯酶药等 药量未变 但突然失效 肌无力症状明显加重 无胆碱能副作用表现 滕喜龙试验无反应 新斯的明无反应 多见于严重全身型患者 发生于胸腺瘤术后 感染 电解质紊乱等 13 危象的主要鉴别 主要根据病史 可能的诱因 用药情况 伴随症状 滕喜龙试验 2 4分钟 新斯的明试验等 2020 3 17 14 可编辑 15 危象的救治 尽快 有效维护及保证患者呼吸功能畅通气道 给氧 面罩等 球囊 气管插管 切开 指征 辅助通气及相关管理 是救治成功与否的关键 16 肌无力危象的救治 血浆置换疗法 1 2天见效 可缩短辅助通气时间免疫球蛋白 大剂量激素冲击 抗胆碱酯酶药 辅助通气时暂停 停机或3 4天后使用抗生素使用 有适应症者 择期手术 17 胆碱能危象的救治 停用抗胆碱药物 使用阿托品 防治感染 其他对症支持 18 反坳性危象的救治 停用抗胆碱药物 患者自主呼吸恢复剂抗胆碱酯酶药敏感性回复后 重新调整药量或其他治疗 其他对症支持 19 呼吸机管路的管理及消毒 消毒方法目前主要有3种含氯消毒剂浸泡30min 环氧乙烷灭菌浸泡 甲醛熏蒸消毒国外主张采用一次性管道 其细菌污染率与普通管道比较 26 41 室内使用空气湿化器 保持空气湿度60 70 湿化罐温度31 35 湿化器 雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒 更换灭菌蒸馏水 压缩空气机上的空气过滤网每日除尘 清洗1次 护理病人时注意呼吸机管道水平面保持一定倾斜度 使其低于病人呼吸道 特别是翻身时 并及时检查倾倒管道内 集水罐中的冷凝水 避免其反流入气道 20 插管气囊管理 气囊6 8h放气 8 10min 次 防止管脱落 新认为气囊无需定时松解 其依据是气囊松解1h内 气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复 而气囊松解时对滞留物清除不利 将造成下呼吸道感染 气囊间断放气 机械通气条件聚变 严重影响肺泡通气效果 而出现低氧的一系列并发症 气囊注气4h后压力下降1 2mmHg 注气6h后压力下降3 4mmHg 不会造成气管黏膜缺血 坏死 气囊就不必定时放气 21 人工气道的管理 不放气的优点保证有效的潮气量能维持SpO2的稳定维持患者的PEEP值减少了刺激性咳嗽与痰阻的发生操作简便 减少了定时放气 充气的繁琐 减少了并发症的发生 但在临床应用中 非常规的气囊压力和注气量调整还是必要的 22 人工气道的管理 使用恒温湿化器配合间断以缩气源为动力雾化吸入 是使用呼吸机时最佳气湿化方法 吸入气体温度35 左右为宜 除做好气管切开或插管常规护理外 应勤翻身 勤拍背 定时雾化吸入 按需吸痰等 吸痰管应超过导管内口 不仅可将深部的分泌物吸出 而且可刺激气道 诱发咳嗽 23 人工气道的管理 吸痰时严格无菌操作 带无菌手套 将吸痰管伸入气管导管 边旋转 边吸引动作轻 稳 准 快 每次吸痰不超过15s 吸痰前后均予以纯氧吸入l 2min先气道后口鼻腔 吸痰管吸1次用l根 24 人工气道的管理 痰液分度及负压1度 痰液如米汤或泡沫样 吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 13 3 16 0kPa 2度 痰外观较1度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但容易被水冲净 24 0 26 7kPa 3度 痰的外观明显粘稠 呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净 33 0kPa 我科吸痰负压0 04 0 053MPa 40 53kPa 25 口腔护理 减少定值菌 有效的口腔护理可减少吸入性肺炎的患病率 应根