硬膜外血肿的护理查房.doc

硬膜外血肿的护理查房 外一科一、概念 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、 意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即沽醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、 神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、 颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。五、辅助检查1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。六、治疗原则非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征1、意识障碍程度逐渐加深2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现3、有局灶性脑损害体征4、在非手术治疗过程中病情恶化者5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术外一科护理查房一般资料姓名：王* 性别：男 年龄：26岁 职业：农民 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：河南省*市 现住址：*二十里铺王 联系人：王* 与患者关系：父子 可靠程度：基本可靠 联系人电话：135*00 病史陈述者：家属 主管医生：汪* 责任护士：陈* 住院号：20150070 入院时间：2010-2-25 22:30 入院方式：平车入院诊断：左侧硬膜外血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅底骨折并右侧脑脊液耳漏 吸入性肺炎 一般情况既往史：既往体健 否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊个人史：生于原籍，长于原籍，无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史，生活居住条件一般，吸烟每日20支，少量饮酒，无其他不良嗜好婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，2姐1妹身体均健康，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史自理程度：依赖生活状况：饮食：普食 食欲：好 睡眠：好 大小便：正常体格检查：意识：浅昏迷状态语言表达：无定向力：无皮肤黏膜：无黄染及出血点，右侧额部肿胀，局部有小面积擦伤，口唇无紫绀，口腔内有大量呕吐物呼吸系统：自主呼吸，气管居中，频率20次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿罗音循环状况：颈静脉无怒张，心界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音消化系统：腹平坦，未见肠蠕动波，肠鸣音正常，约23次/分心理社会：情绪：处于浅昏迷状态医疗费用来源：自费与亲友关系：和睦病情及护理 患者，以“外伤后昏迷约半小时”为代诉于2011225 22:30急诊入院，平车推入病房，神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.7，脉搏：20次/分，呼吸：20次/分，血压：126/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，颈稍强直，右侧额部肿胀隆起，局部有小面积擦伤，右侧外耳道有血性液流出，口腔内有大量呕吐物，腰部右外侧稍肿胀，皮肤完整性好，急查头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液胸部CT示：双肺坠积征 床边心电图示：大致正常 医嘱给予特级护理，禁食水，头高卧位，q1h测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏，告病危，记24h出入水量，双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分，给予留置尿管，尿液清晰淡黄，治疗给予降颅压、抗感染、消肿、营养神经等药物应用，右侧外耳道碘伏棉球消毒，保持呼吸道通畅。具体用药：甘露醇、七叶皂苷钠、脑蛋白水解物、奥美拉唑、尼莫地平、纳洛酮2011225 22:30 护理诊断1、意识障碍相关因素：脑水肿导致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。期望目标：病人意识障碍程度减轻。无继发性损伤。护理措施： 、心电监护应用，q1h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏 、不定时吸痰，保持呼吸道通畅 、头高1530卧位，按摩受压处皮肤，促进血液循环，保持肢体功能位 、保持床铺整齐、干燥，随时更换尿湿、污染的床单、被褥评价：2011-2-27 9:00 患者处于浅昏迷状态 : : : 2011-3-6 9:00 患者处于朦胧状态 2011-3-7 9:00 患者处于嗜睡状态 2011-3-9 9:00 患者处于清醒状态2、脑组织灌注量不足相关因素：颅内出血，使脑血流灌注减少。 颅内压升高，使脑血液循环障碍。 脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。期望目标：脑组织灌注不足的病情减轻 未出现或少出现神经系统功能障碍及并发症。护理措施：、病人静卧，取头高1530卧位，头偏向一侧、持续双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分、吸痰前先吸人纯氧或过度通气，防止脑缺氧、q1h监测神志、瞳孔、尿量、尿相对密度、伤口敷料1次，一旦出现异常，及时通知医生处理、准确记录24h出入水量、避免引起颅内压升高的护理活动，翻身时动作轻稳，吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽评价：2011-2-27 9:00 存在脑血管痉挛 2011-2-28 9:00 脑组织灌注量正常3、排尿方式改变相关因素：意识障碍 留置尿管 语言障碍护理目标：病人不因排尿异常而产生不适护理措施：、分析并找出引起排尿方式改变的原因。、认真观察并记录病人尿液的量、颜色、性质。、保持病人的床铺干燥、平整。、每日2次尿道口护理，保持外阴部清洁，尿管定时夹闭、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流管位置妥善固定评价：2011-2-27 9:00 尿管存在 2011-3-6 9:00 拔除尿管，患者可自行排尿4、潜在并发症有脑疝的危险相关因素：颅内压持续增高护理目标：病人不发生脑疝 早期发现脑疝征象，及时处理。护理措施：、心电监护应用，q1h监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现异常及时报告医师处理、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。、保持病房安静，采用头高1530卧位。、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好急救物品评价：2011226 9:00 患者出现脑疝5、潜在并发症有窒息的危险相关因素：呕吐物误吸预期目标：病人不发生误吸护理措施：、病人取平卧位，头偏向一侧、 吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备好急救药品和物品2011226 9:00 患者于26/2 1:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔5.0mm，对光反应消失，左侧3.0mm，对光反应灵敏，查头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液5、右颞部硬膜外血肿，量约59ml。急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u，手术顺利，于3:50返回病房，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，气管插管通畅，头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，液体滴入顺利，无不良反应，皮肤完整性好。医嘱告病危，q1h测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，气管插管内吸氧，流量3L/分，记出入水量，禁食水，治疗给予降颅压、抗感染、改善循环、营养脑细胞、脑神经等药物应用具体用药：甘露醇、脑蛋白水解物、头孢他啶、七叶皂苷钠、奥美拉唑、纳洛酮、尼莫地平、人血白蛋白2011226 9:00 护理诊断1、自理缺陷相关因素：意识障碍期望目标：病人卧床期间的生活需要得到满足。 病人未发生并发症护理措施：、常规口腔、尿道口护理，每日2次、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被、定时给予翻身、拍背、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物、使用床挡、约束带评价：2011228 9:00 患者自理缺陷 : : : 201136 9:00 患者部分自理缺陷 : : : 201139 9:00 患者已完全自理，无并发症出现 2、躯体移动障碍相关因素：意识障碍期望目标：病人生活需要得到满足 未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症护理措施：、保持病人头高1530卧位、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤 、保持肢体功能位置 评价：2011228 9:00 患者存在躯体移动障碍 : : : 201136 9:00 患者已自行活动 : : : 201139 9:00 患者活动正常，无并发症出现3、语言沟通障碍相关因素：气管插管致不能发音 意识障碍期望目标：建立至少一种有效沟通方式 家人对沟通障碍表示理解护理措施：、评估病人沟通障碍的程度、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理评价：2011228 9:00 患者不能有效沟通 : : : 201136 9:00 患者能有效沟通 201137 9:00 患者沟通正常4、潜在并发症有皮肤受损的可能相关因素：意识障碍期望目标：病人无皮肤损伤。护理措施：、评估病人营养状况及皮肤情况、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手、护理病人时动作轻柔评价：2011228 9:00 患者皮肤完整 : : : 201139 9:00 患者皮肤完整5、潜在并发症有引流异常的可能相关因素：意识障碍不能配合 引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。期望目标：保证各引流管的有效引流 未发生因引流不当而加重病情。护理措施：、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠 、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换6、潜在并发症颅内出血相关因素：颅内压改变，使止血处再次出血 术中止血不彻底期望目标：警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理 未出现因护理不当而导致颅内压升高护理措施：、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生、按医嘱及时准确使用脱水药物、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量、正确护理各种引流管。、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理7、潜在并发症感染 相关因素：外伤致皮肤破损 气管插管后呼吸道与外界相通 脑脊液外漏 、留置引流管留置导尿管等期望目标：病人不发生感染 病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施：、进行无菌操作时，严格遵守操作规程、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素、吸痰时，注意无菌技术操作、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞、每日测体温4次 2011228 9：00患者仍处于+状态，偶有烦躁，q1h测生命体征在正常范围内，24小时出入水量平衡，气管插管于26/2 17：00拔除，头部敷料少量渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，2天未排大便，医嘱停禁食水，给予留置胃管，鼻饲流质食物，治疗给予氯丙嗪、异丙嗪q8h肌肉注射，告病重。2011228 9：00 护理诊断潜在并发症有受伤的危险 相关因素：意识烦躁预期目标：病人不发生意外受伤护理措施：、定时翻身、叩背，动作轻柔、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色、遵医嘱使用镇静剂、做好病人生活护理201131 9:00患者仍处于+状态，生命体征平稳，24小时出入水量平衡，头皮下引流管拔除，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道有少量血性液流出，胃管通畅，定时鼻饲，尿管通畅，尿液清晰淡黄，4天未排大便，治疗改为头孢哌酮钠静脉输入，增用氨溴索雾化吸入201131 9:00 护理诊断便秘相关因素：意识障碍，长期卧床 饮食量少，摄入水分不足期望目标：病人正常排便护理措施：、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动、必要时使用缓泻剂、保持会阴部清洁，预防感染评价：201133 9:00 患者自行排大便一次201133 9:00 患者仍处于+状态，生命体征平稳，24小时出入量平衡，烦躁状态稍缓解，右侧外耳道仍有血性液流出，头部敷料少量渗湿，痰液较多，能咳出，血样饱和度正常，胃管通畅，尿管通畅，尿液清晰淡黄，无大便排出，治疗改用拉氧头孢，余不变201133 9:00 护理诊断清理呼吸道低效相关因素：意识障碍 长期卧床，使痰液淤积 痰液粘稠期望目标：病人无痰鸣音 、无呼吸道阻塞及窒息发生 、血氧饱和度大于95%护理措施：、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿哕音和痰鸣音的变化情况。、注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。、协助病人翻身及行背部叩击、不定时吸痰保持呼吸道通畅、维持室温18-22度，湿度50%至60%、保持充分的水分摄入、遵医嘱定时进行雾化吸入、床旁备气管切开包评价：201135 9:00 清理呼吸道有效20113 6 9:00病人意识处于朦胧状态，双侧曈昽等大瞪圆，对光反射灵敏，额部肿胀消退，擦伤处已结痂，24小时出入水量基本平衡，烦躁症状基本缓解，右侧外耳道仍有血性液流出201137 10:50患者意识转为嗜睡状态，给予转至普通病房1床，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管