肌松药的发展、作用及应用进展.ppt

肌松药的发展 作用及应用进展 第二军医大学附属公利医院郭建荣 内容提要 肌松药的历史肌松药作用机制肌松药的分类肌松药的起效及时效肌松药的代谢和清除临床常用肌松药新非去极化肌松药 箭毒的发现 箭毒的发现 箭毒的花叶和树 箭毒的发现 两个有趣的实验 1811年 英国Bancroft和Brodie驴和风箱实验 箭毒引起动物死亡是使呼吸停止1857年 法国生理学家Bernard青蛙实验 箭毒不影响感觉神经系统 不直接作用于肌肉箭毒的可怕结果 中毒者神志清醒而不能运动 一个不动的身躯静静地死去 而牺牲者始终具有意识 情感和智力一直存在 死亡者经历了最可怕和最悲烈的过程 箭毒的发现 Bernard的错误结论 箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板1934年 伦敦大学药学院Dale和Bacq揭示箭毒奥秘 箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱 导致肌肉麻痹 箭毒的临床应用 1859年 箭毒用于治疗术后破伤风患者1869年 箭毒用于治疗癫痫患者1941年 用于治疗肌肉痉挛 士的宁中毒惊厥1942年1月23日 加拿大蒙特利尔Homeopathic医院Griffith和Johnson医生首次将箭毒用于临床麻醉报道25例环丙烷和乙醚麻醉中使用箭毒的经验1943年 Cullen医生报道了131例全麻手术患者 给予右旋筒箭毒碱 麻醉效果满意 确立了箭毒能应用于临床麻醉 其他肌松药的合成与应用 1948年 合成琥珀胆碱1952年 Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉1947年 合成了加拉碘铵 gallamine 随后半合成的二甲筒箭毒碱 dimethytubocurarine 因为明显的心血管系统不良反应 停止临床麻醉应用1967年 Baird和Reid首次将潘库溴铵 pancuronium 用于临床肌松作用强 无神经节阻滞 无组胺释放代替箭毒在临床麻醉中广泛使用 外科手术谱的变化 心血管手术的普及对肌松药的要求1980年 维库溴铵 vecuronium 和哌库溴铵 pipecuronium 1982年 阿曲库铵 artacurium 独特的Hofmann降解1988年 研制出米库氯铵 mivacurium 1992年用于临床1989年 研制出罗库溴铵 rocuronium 1994年用于临床1991年 杜什溴铵 doxacurium 1994年 研制出顺式阿曲库铵 cisatracurium 1996年用于临床1999年 瑞库溴铵 rapacuronium 2001年停用 其他肌松药的合成与应用 rapidonset flexible controllabledurationofaction nohistaminerelease nodruginteractions usefulforallgroupsofpatients includingthosewithrenalorhepaticimpairment orenzymedeficiency lowcost easystorage easyadministration Propertiesoftheidealmusclerelaxant Twoapproachestowardsideamusclerelaxant Tofind BetterNMBAs Betterreversalagents GW280430AG 1 64TAAC3SZ1677 Sugammadex 肌松作用的机制 部位 神经肌肉接头处或横纹肌运动终板受体 突触后受体 肌纤维兴奋与收缩突触前受体 参与运动神经的刺激其它部位受体 心脏与植物神经系统与不良反应有关 神经肌肉接头 接头后膜受体 竞争性阻滞作用 非去极化肌松药的阻滞作用与乙酰胆碱竞争受体 剂量依赖受体构型不改变 离子通道不开放可逆的动态结合 不利于乙酰胆碱可为抗胆碱酯酶逆转逆转后 肌松药残留在N M J处 竞争性阻滞作用 去极化肌松药的阻滞作用类似Ach的作用不为胆碱酯酶分解终板膜持续去极化 化学兴奋膜 邻近肌纤维膜Na 通道先开放后失活其余肌纤维膜处于静息状态眼外肌除外 非竞争性阻滞作用 1 离子通道阻滞概念关闭型离子通道阻滞 有待研究开放型离子通道阻滞eg 潘库溴铵阻滞离子通道浓度明显高于其与受体竞争的浓度加拉碘铵 阿曲库铵 琥珀胆碱等均有阻滞离子通道作用维库溴铵阻滞离子通道几乎没有 2 受体脱敏感阻滞接头后膜受体的敏感性下降受体与激动剂亲合力增加 解离延缓具有正常功能的受体减少降低神经肌肉兴奋的传递增强非去极化肌松药的阻滞作用 非竞争性阻滞作用 3 相阻滞概念原因不明 可能包括 受体脱敏感阻滞离子通道阻滞对接头前膜受体的作用后膜邻近肌纤维膜内外离子失衡 非竞争性阻滞作用 肌松药的分类 阻滞性质 去极化 非去极化作用时效 超短时效 短时效中时效 长时效化学结构 琥珀胆碱甾类苄异喹啉类 接头前膜烟碱样受体 到目前为止还仅仅是一种假设60年代初 Koelle等首先提出生理作用 正反馈机制Ach 接头前膜受体 促进Ach的转运和释放 满足肌纤维对高频刺激的反应非去极化肌松药 接头前膜受体 影响正反馈机制 Ach转运和释放减缓 阻滞程度增加 肌张力降低 起效时间 概念影响因素药物效能 反比药物剂量 正比注约速度 正比病人循环功能等 作用时效 临床作用时间 Dur25 Th25 恢复药理学作用时间 Dur90 Th90 恢复TOF比值70 T4 T170 恢复恢复指数 T125 恢复 T175 恢复 肌松药的代谢和清除途径 肌松药时效代谢清除肾脏肝脏琥珀胆碱超短血浆胆碱酯酶70 阿曲库铵中霍夫曼及酯水解10 40 无顺式阿曲库铵中霍夫曼及酯水解16 肌松药的代谢和清除途径 肌松药时效代谢清除肾脏肝脏筒箭毒碱长无80 20 双甲基筒箭毒长无 98 90 90 10 肾功能衰竭抑制肾脏清除药物降低血浆酶的活性或其代谢产物影响药物的代谢清除半衰期延长肌松药作用时间延长 正常与肾衰患者肌松药药代学参数 肌松药血浆清除率分布容积清除半衰期 ml kg min ml kg min 正常肾衰正常肾衰正常肾衰三碘季酚铵1 20 24 240280132750 双甲基筒箭毒1 20 4 472353300684 筒箭毒碱2 41 525025084132潘库溴铵7420 148236 97475 哌库溴铵2 41 6 309442 137263 杜什溴铵2 71 2 22027099221 维库溴铵3 22 6510471117149罗库溴铵2 92 92072647197阿曲库铵6 16 71822242124顺式阿曲库铵293254452046503034 2米库氯铵3 82 4 2272446880 临床麻醉中常用的肌松药 理想肌松药的要求 作用机理为非去极化阻滞起效快 时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管不良反应无组胺释放作用能被抗胆碱酯酶药逆转高效能代谢产物无药理活性 琥珀胆碱 Succinylcholine 优点 起效快 作用时间短缺点 肌颤 肌肉疼痛 咬肌痉挛升高眼内压和胃内压作用时间延长高钾和心脏停搏恶性高热过敏性休克第二个剂量引起心动过缓 潘库溴铵 Pancuronium 双季铵长时效甾类ED95 0 05mg kg起效 3 5min 临床时效 70 80min主要经肝肾代谢和清除反复给药或连续输注有蓄积作用轻度解迷走及儿茶酚胺释放作用 哌库溴铵 Pipecuronium 长时效甾类强度约1 1 5倍于潘库溴铵ED95 0 045mg kg起效时间3 5min 临床时效70 110min主要以原型经肾脏排出 少量经胆汁无心血管反应及组胺释放 维库溴铵 Vecuronium 单季铵中时效ED95 0 04 0 05mg kg起效2 3min 临床时效25 40min以原型或代谢产物经肝肾清除3 羟衍生物具有肌松效应长时间应用有蓄积作用无心血管反应及组胺释放 罗库溴铵 Rocuronium 中时效甾类ED95 0 3mg kg起效60 90s 临床时效25 40min主要经肝胆清除 少量经肾脏轻微解迷走作用无组胺释放 阿曲库铵 Atracurium 中时效苄异喹啉类含10个同分异构体ED95 0 23 0 25mg kg起效3min 临床时效25 40minHofmann降解及非特性酯酶水解对肝肾功能依赖小有组胺释放作用N 四氢甲罂粟碱兴奋中枢 阿曲库铵的代谢途径阿曲库铵霍夫曼酯水解四元酸四元单丙烯酸盐N 甲基罂粟碱四元醇 米库氯铵 Mivacurium 短时效双苄异喹啉类含3个立体异构体ED95 0 08mg kg起效2 3min 临床时效15 20min血浆胆碱酯酶水解 无肝肾依赖有组胺释放作用 多库氯铵 Doxacurium 长时效双苄异喹啉类效能最强 ED95 0 025 0 03mg kg起效10 14min 临床时效90 120min主要以原型经肾脏清除无心血管反应及组按释放作用 新非去极化肌松药 顺式阿曲库铵 Cisatracurium 商品名 赛肌宁 Nimbex 化学名称 1R 2R 2 2 五亚甲双 氧碳基乙烯 1 2 3 4 四氢6 7 二甲基 1 藜芦基苄异喹啉 二苯磺酸盐分子式 C65H82N2O18S2分子量 1243 49阿曲库铵的十种同分异构体之一 约占15 顺式阿曲库铵剂量 反应曲线 3 4 5 6 7 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 LogDose ug kg Probit 顺式阿曲库铵的有效剂量 mg kg 阿曲库铵顺式阿曲库铵研究文献研究文献ED95 mg kg 0 2470 21 0 260 0560 047 0 053起效 min 5 64 58 97 8 各组肌松药的肌松效应 x s 组别剂量T1最大阻滞起效时间气管插管条件 mg kg min 优良中差CisI0 198 2 1 95 1 1 35210CisII0 299 5 2 32 8 1 0 7100Cis 0 41001 6 0 4 8000Atc0 598 7 2 64 6 1 26110 p 0 05 CisII组 Cis 组与CisI组相比 P 0 05 CisII组 Cis 组与Atc组相比 P 0 05 Cis 组与CisII组相比 顺式阿曲库铵的代谢途径 顺式阿曲库铵四元单丙烯酸盐N 甲基罂粟碱四元醇四元酸 霍夫曼 77 酯水解 霍夫曼 各组注药前后血浆组胺浓度 各组注药前后MAP的变化各组注药后2min 5min的MAP与注药前相比无显著差异 p 0 05 各组注药前后HR的变化各组注药后2min 5min的HR与注药前相比无显著差异 p 0 05 顺式阿曲库铵在两组患者中的肌松效应 顺式阿曲库铵的优缺点 无剂量依赖的组胺释放 血流动力学稳定主要经霍夫曼途径降解 对脏器功能依赖小肌松效能强 约是阿曲库铵的3倍代谢产物N 甲基罂粟碱是阿曲库铵的1 10应用范围广 适于肝肾功能异常等特殊患者起效时间较长 瑞库溴铵 Rapacuronium 短时效甾类效能低 ED95 1 5mg kg起效快60s 临床时效15 25min主要经肝脏代谢和清除代谢产物ORG9488有肌松效应有解迷走神经作用 新肌松药进展 1 GW280430A Gantacuriumchloride 不对称四氢异喹啉氯延胡索酸盐 新肌松药进展 相关动物研究 Boros等在猕猴中进行一系列双或混合四氢异喹啉氯延胡索酸盐的研究 其效价与起效速度仍呈负相关 Heerdt等的研究表明 在狗中GW280430A的ED95为0 064 0 01mg kg 且没有发现直接心肌抑制 肺血管收缩以及支气管痉挛等表现 直至25 ED95时才出现心肺血管变化 许多动物研究证明 GW280430A起效快 时效短 临床研究进展 新肌松药进展 剂量1 ED95 0 19mg kg 时的起效与恢复 单次颤搐抑制 其他肌松药的合成与应用 剂量3 ED95 0 57mg kg 的起效与恢复 单次颤搐抑制 最大效应为100 NMB 峰值效应 55s 5 恢复 4 5min TOF 90 10 5min 新肌松药进展 不同剂量的gantacurium的起效时间 gantacuriumVs琥珀胆碱的拇内收肌肌肉神经阻滞的比较 新肌松药进展 gantacuriumVs琥珀胆碱的喉内收肌群肌肉神经阻滞的比较 新肌松药进展 gantacurium自主恢复 新肌松药进展 新肌松药进展 gantacurium5min后最大MAP与心率变化的病例 新肌松药进展 gantacurium与米库氯铵的血流动力学效应比较 新肌松药进展 不同剂量Gantacurium引起的不良反应 2 G 1 64托品二酯衍生物中的一种双四价铵盐 新肌松药进展 新肌松药进展 Gyermek在研究一系列托品二酯衍生物时 发现效价最高的药物 与双四价铵盐氮原子相连的碳链最长 其肌松起效也最快 动物实验显示G 1 64的起效明显快于阿曲库铵和米库氯铵 3 ED95的G 1 64在鼠 兔 猫 雪貂 猪和猴的实验中均在2min内达到80 90 的肌颤搐阻滞 该药还未在人类中进行研究 但其起效速度 0 9 2 1min 可能与瑞库溴铵 罗库溴铵相近 而维持时间 5 12min 可能与瑞库溴铵相近 比罗库溴铵更短 G 1 64不良反应较小 它存在一定程度的迷走神经阻滞作用 而心血管改变和神经节阻滞提示有组胺释放可能 但凭借良好的肌松阻滞特性和轻微的不良反应 G 1 64及其衍生物具有不可估量的潜在临床价值 新肌松药进展 3 TAAC3较G 1 64更有临床应用前景的托品二酯衍生物 目前已经进入临床试验阶段Gyermek等对鼠 兔 豚鼠 猫 猪 狗和猴进行了TAAC3与罗库溴铵在效价 起效速度 副作用等方面的比较研究 发现根据动物种类不同 其ED95为90 425 g kg 起效时间更快 为0 8 1 0min 恢复指数更短 为0 6 1 1min 维持时间也更短 为1 8 3 5min 在猫和狗的实验中其起效甚至能和琥珀胆碱媲美 1 ED50的TAAC3无心脏迷走神经阻滞作用 但是更大剂量能使鼠 豚鼠 猫特别是猪出现轻度心率加快 血压升高 另有报道5 10 ED90的TAAC3使狗产生了明显血压下降 但与组胺释放无关 新肌松药进展 新肌松药进展 4 SZ1677 1 3alpha hydroxy 17beta acetyloxy 2beta 1 4 dioxa 8 azaspiro 4 5 dec 8 yl 5alpha androstane 16beta yl 1 2 propenyl pyrrolidiniumbromide 1 3 羟