新门特培训演示文稿(政策及结算)PPT课件.ppt

新门诊特殊疾病管理办法培训 一 新门诊特殊疾病管理办法出台的背景二 新老办法的主要区别三 新办法业务办理流程四 限额 定额付费方式的相关问题五 其他问题 2020 3 17 1 一 新门诊特殊疾病管理办法出台的背景 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 成劳发 2008 467号 自2009年1月1日起实施以来 通过将发病率较高且需长期在门诊治疗的部分慢病 重病纳入门诊特殊疾病管理 有效拓宽了基本医保的保障范围 大幅降低了参保群众医疗负担 在缓解人民群众 因病致贫因病返贫 问题上发挥了积极作用 近几年 随着我市全民医保体系建设的不断深化和保障水平的不断提高 申请办理门诊特殊疾病的参保患者急剧增加 门诊特殊疾病医保费用支出占医保费用总支出的比例呈逐年上升趋势 虽在一定程度上满足了人民群众日益增长的健康需求 但由于门诊医疗本身具有监管难度大的特点 作为医保管理部门 如何有效平衡好 医 保 患 三方面的利益 在保障参保群众门诊医疗待遇的同时 实现医保基金平稳健康运行和定点医疗机构的良性发展 已成为当前医保管理中急需攻克的重难点问题 为进一步加强规范我市门诊特殊疾病管理 合理保障参保人员门诊特殊疾病待遇 优化门诊特殊疾病办事程序 市人社局医保处会同市医保局 在认真总结原办法实施经验的基础上 经充分征求各区 市 县人社 医保 部门 市级各有关部门 各定点医疗机构和社会各方面建议意见 出台了新的 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 2020 3 17 2 二 新老办法的主要区别 一 调整了门诊特殊疾病的病种 并对病种进行了重新分类 二 增加门诊特殊疾病认定环节 严格了门诊特殊疾病的准入标准 三 增加了药品方面的规定及限制 四 改变了付费方式 2020 3 17 3 一 调整了门诊特殊疾病的病种 并对病种进行了重新分类 根据起付线计算次数和付费方式不同对病种进行分类 第一类 精神类疾病第二类 原发性高血压 糖尿病 心脏病 脑血管意外后遗症第三类 慢性活动性肝炎 肝硬化 帕金森氏病 重症肌无力 类风湿性关节炎 肺结核等第四类 恶性肿瘤 器官移植术后抗排斥治疗 慢性肾脏病等将焦虑症 强迫症归入第一类病种增加 重症肌无力 病种 把 慢性白血病 整合进入 恶性肿瘤 病种 2020 3 17 4 二 增加门诊特殊疾病认定环节 严格了准入标准 门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准 确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为 参保人员初次办理或中断治疗6个月以上 注销异地就医登记的再次办理须进行门诊特殊疾病认定 不是所有定点医疗机构都能成为认定机构 须具备一定条件 由医保经办机构委托并纳入协议管理 中心城区认定机构数量原则上总共不超过10家 由市医保确定 其他每个区 市 县原则上不超过2家 按照属地原则进行确定并管理 同时报市医保局备案 从严制定了门诊特殊疾病认定标准 进一步细化量化了标准中涉及到的数量指标和有关检查诊断阳性指标 进行门诊特殊疾病认定的目的在于严把门诊特殊疾病准入关 2020 3 17 5 三 增加了药品方面的规定及限制 一是明确规定 治疗机构应配备充足的药品 满足门诊特殊疾病治疗的需要 二是取消外购药 办理了门诊特殊疾病的参保人员到定点零售药店购药 产生的药品费不予结算 三是严格使用基药 实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医保经办机构不予结算 2020 3 17 6 四 改变了付费方式 由原来单一的按项目付费 转变为按项目付费 限额付费 定额付费的医保复合型付费方式 治疗机构与参保人员结算 医保经办机构与治疗机构结算 城职 城乡 城职 城乡 按项目付费 按项目付费 限额付费定额付费按项目付费 按项目付费 第二类病种限额付费第三类病种中的类风湿性关节炎和肺结核定额付费其他病种按项目付费 治疗机构不得以付费方式为理由推诿参保人员或降低治疗质量 2020 3 17 7 三 新办法业务办理流程 病种认定流程认定流程图 doc疾病治疗及费用结算流程方案申请及治疗流程图 doc 2020 3 17 8 四 限额 定额付费方式的相关问题 一 限额 二 定额 2020 3 17 9 2020 3 17 10 2020 3 17 11 2020 3 17 12 2020 3 17 13 一 限额 限额规则1 统筹基金实行限额付费 大病医疗互助补充保险资金不实行限额 2 根据一个清算批次结算限额病种费用的人头数 对该批次进行总拨付额限额 不针对某一个人限额 3 先对清算批次进行总拨付额限额 再进行审核扣款 4 超封顶线的费用不实行限额付费 2020 3 17 14 一 限额 限额的计算方法情形一 治疗机构申报拨付金额未超过限额假设单纯高血压限额金额为1000元 人 治疗机构一个清算批次中产生单纯性高血压费用的有3人 治疗机构申报拨付金额为2500元 未超过限额金额 审核扣款金额为100元 本批次单纯高血压费用总拨付额限额为 1000 3 3000元则本批次实际拨付金额为 2500 100 2400元 2020 3 17 15 一 限额 限额的计算方法情形二 治疗机构申报拨付金额超过限额假设单纯高血压限额金额为1000元 人 治疗机构一个清算批次中产生单纯性高血压费用的有3人 治疗机构申报拨付金额为8500元 超过限额金额 审核扣款金额为2300元 本批次单纯高血压费用总拨付额限额为 1000 3 3000元则本批次实际拨付金额 如表格显示 限额算法举例 xls 2020 3 17 16 二 定额 定额规则1 统筹基金和大病医疗互助补充保险均实行定额付费 2 超封顶线的费用不实行定额付费 2020 3 17 17 五 其他问题 所有病种的治疗期均为3个月能在治疗机构刷卡结算的门诊特殊疾病费用应尽量刷卡结算 遇特殊情况结算为0的 由参保人员到参保关系所属医保经办机构结算城职结算为0的情形 1 结算时人员状态为暂停缴费 门诊特殊疾病结束时间当月未缴费的