心衰_心脏移植前心衰患者的筛选和评价.ppt

心脏移植前心衰患者的筛选和评价 阜外心力衰竭中心心脏移植病房黄洁 UCHSCHTX C D期 BEST 布新洛尔 C期 COPERNICUS 卡维地洛 C期 COMPANION CRT D C期 RALES 螺内酯 C期 Consensus 依那普利1985 86 C D期 U Minnesota1979 84 C D期 Consensus 安慰剂1985 86 C D期 C D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物 器械疗法 心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较 Braunwald sHeartDisease5thedition 心脏移植国内外现状 ISHLT与阜外医院Kaplan Meier生存曲线 围术期生存率 阜外 98 1 ISHLT 94 0 心脏移植国内外现状 ISHLT心脏移植例数与死亡风险 ISHLT 心脏移植国内外现状 阜外与美国最大移植中心手术量 心脏移植国内外现状 2011年全国各中心手术量分布 中国注册登记系统概况 心脏移植国内外现状 全世界近10年心脏移植数量分布 心脏移植国内外现状 ISHLT 2011 成人心脏移植存活病人功能状态Cross SectionalAnalysis Follow ups 1995 June2010 心脏移植国内外现状 心脏移植适应症 严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰 NYHA 级 虽应用最佳药物治疗 但短期预后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHA 级症状经过最佳药物治疗 仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛 并且无法行血管成形术治疗 并且估计短期预后差虽经最佳药物和 或器械治疗 仍有再发或难治的恶性室性心律失常复杂先心病呈进行性心衰 体循环或静脉充血 无法手术或介入修复左心发育不全综合征确定的心肌来源低分化肿瘤 无法手术切除并且无转移证据 心脏移植国内外现状 难治性心衰患者 正性肌力药物依赖 心衰进展 血压低 终末器官损害 是 否 移植机械辅助临终关怀 不需卧床 是 否 MaxVO2 HFSS SHFM 预后参数评价SHFM 心脏移植筛选流程 A 2010 122 173 183 校正可逆性因素缺血 毒素 非甾体类药优化药物治疗 评估缺血心肌的存活瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术 HTx 2010 122 173 183 非HTx B 心脏移植筛选流程 运动耐量MaxVo2和SBP预测慢性心力衰竭生存 心脏移植适应症及筛选流程 无干预西雅图评分 SHFM 心脏移植适应症及筛选流程 ICD干预西雅图评分 SHFM 心脏移植适应症及筛选流程 心力衰竭存活评分 HFSS 心脏移植适应症及筛选流程 心脏移植 心脏移植禁忌症 相对 系统性疾病 预计生存期 2年 如5年内活动 近期发现实体器官 血液系统的恶性肿瘤 白血病 PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤 频繁机会性感染的AIDS系统性红斑狼疮 累及多系统活动性淀粉样变性不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭严重阻塞性肺疾病 FEV1 1L min 不可逆的肺动脉高压 心脏移植绝对禁忌症 2010 122 173 183 心脏移植禁忌症 年龄 72岁活动性感染活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 视网膜病变 严重外周 中枢血管疾病 不能介入 手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄 踝臂指数6cm病理性肥胖 BMI 35kg m2 或恶液质 BMI 18kg m2 心脏移植相对禁忌症 2010 122 173 183 心脏移植禁忌症 肌酐 2 5mg dl 或肌酐清除率2 5mg dl GPT增高3倍 未使用华法令INR 1 5严重肺功能不全 FEV1 正常值的40 6 8周内肺梗死难以控制的高血压不可逆的神经或者神经肌肉疾病活动性精神疾病 社会心理的不利因素6个月内药物 烟草 或者酒精滥用史100天内肝素诱导的血小板减少史 心脏移植相对禁忌症 2010 122 173 183 心脏移植禁忌症 ISHLT 影响心脏移植成功的主要术前危险因素 术前PVR水平与心脏移植生存率Kaplan MeierSurvivalbyPVR Transplants 1 2002 6 2009 肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征 PVR 5WoodunitsPVRI 6TPG超过16 20mmHg若PAS 60mmHg并伴上述3个条件之一者 右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到 2 5Woodunits但同时SBP 85mmHg 仍然存在术后右心衰和死亡高风险 术前肺高压与移植心脏急性右心衰风险 影响心脏移植成功的主要术前危险因素 JHeartLungTransplant 2006 25 9 1024 1142 跨肺压差TPG PAMP PCWP 肺动脉阻力PVR TPG COWoodunits 肺动脉阻力指数PVRI TPG CI N 10 547 成人术前肌酐与术后1 5年死亡相对危险度RelativeRiskwith95 ConfidenceLimits 1 2003 6 2008 影响心脏移植成功的主要术前危险因素 1993年Bethesda大会将血肌酐 2mg dl或Ccr 50ml min作为不可逆肾功能不全的标准2 3美国中心将血肌酐 3mg dl作为绝对禁忌症43 德国中心 将血肌酐 5mg dl作为不可逆肾功能不全的绝对禁忌征 而另外43 中心则认为达到此水平是相对禁忌症 心脏移植禁忌症评估 肾功能不全 影响心脏移植成功的主要术前危险因素 JHeartLungTransplant 2006 25 9 1024 1142 允许进入心脏移植等待者条件变迁 2010 122 173 183 我国潜在心脏移植受体达50 100万 但心脏科医生对心脏移植效果 适应症和禁忌症的了解仍有限 医疗支付系统有待改善 众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用