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认知行为疗法 江苏省精卫心理研究院王国强博士 教授 一 概述 1 定义 强调认知活动在心理或行为问题发生与转归的作用 是一组治疗方法的总称在治疗过程既采用认知矫正技术 又采用行为治疗技术 通过改变思维和行为的方法来改变不良认知 达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法 2 分类 认知行为治疗包括下列3个类型 1 认知重建方法 包括Ellis的理性情绪治疗 Meichenbaum的自我指导训练和Beck的认知治疗 病因假设 不适当或错误的思维 思维方式与信念 治疗方法 强调改变原来不适当的思维方式与内容 建立新的 更现实的也更适应的思维方法 2 应付技能方法 包括Cautela的内隐示范法和Goldzied的应付技能训练 强调心理想象和应付技能训练 治疗上通过受试对刺激事件的心理想象 体验及认知策略上的改变 达到脱敏 放松和适应性增强的目的 2 分类 3 问题解决方法 包括D lzurilla的行为问题治疗 Mahoney的 个人科学 方法 病因 不适当的问题解决技能 治疗 帮助受试学习问题解决技术 设想不同解决方案 尝试最佳方案 以达到解决问题的目的 一心想考上大学 高考落榜 自卑 抑郁 2 分类 求助者和咨询师是合作关系 假设心理痛苦是认知机能障碍的结果 强调改变认知 从而改变情感与行为 是一针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗 强调家庭作业的作用 赋予求助者更多的责任 3 认知行为疗法特点 值得提出的是 1 以第一类方法临床最常用 比较系统 2 治疗中往往综合应用上述各种方法技术 3 认知行为治疗与认知治疗的区别认知行为治疗是一组治疗方法的总称 是广义的 认知治疗是指Beck创立的认知治疗 是狭义的 4 认知行为治疗是临床较为常用的一种治疗方法 据Young1992年统计 在最优先使用的治疗方法中 第1位是拆衷方法 第2位为认知 行为治疗 二 理论基础 认知行为治疗的基本理论来自于信息加工的理论模式 认为人们的情绪 行为是由对事物的认知活动所影响和决定的 理论假设 认知 行为 情感 一 哲学基础 Ellis认为人具有非理性的本质 即认为 每个人都有非理性成分 任何社会与文化都有非理性行为 Ellis认为西方社会有11种非理性信念 而这些非理性信念是心理障碍产生的根源 1 一个人被周围的人所爱与赞美是绝对必要的 2 一个人必须有充分的能力 良好的适应与最大的成就 3 坏人必须受到责备与处罚4 假如事情非已所愿 则是一种可怕的灾祸5 不快乐是外界环境所致 非个人所能支配6 危险或可怕的事情必须加以非常的关切 而且必须时时注意其发生的可能性 7 逃避困难与自我的责任比面对困难与责任容易 8 人应该依赖别人 9 过去的经验和事件决定了目前的行为 过去的影响是无法排除的 10 人应该为别人的问题和困难而烦乱 11 每个问题都会有正确完美的解决方法 否则会带来灾祸 中国社会的非理性信念 1 吃得苦中苦 方为人上人2 人不为己 天诛地灭3 宁愿人负我 不愿我负人4 宁为鸡头 不为蛇尾5 要做就要做好 6 人定胜天 Ellis认为社会中的非理性 绝对性信念 如 必须 应该 需要 一定 等用词或理念 对人类非理性与不良适应有大的影响 二 心理学基础1 基本模式 2 影响认知评价与解释的因素 既往的信念与思维方式 非理性 理性对事物的正确感知与否期望效应 先入之见 问题解决方法思维活动 1 理性 正确思维 2 歪曲 错误思维 3 错误或歪曲思维的常见形式 绝对性思考 极端思维 非黑即白 非达标准 成功 失败 主观臆断 没有证据 武断下结论以偏概全或选择性概括 仅根据对一个事件某一方面细节的了解就形成结论 局部 整体 夸大或缩小 缩小 贬低事物积极意义 乱贴标签 心跳快 心脏病 在没有根据情况下将一些外部事情与自己联系起来的倾向 信念 行为 成就 4 信念 行为与成就的关系 5 抑郁症认知模式 三 认知治疗方法 贝克和雷米的认知疗法唐纳德 梅肯鲍姆 知行为矫正技术 贝克和雷米的认知疗法 一 基本原理贝克是认知疗法的重要代表人之一 在他的理论中几个重要概念 共同感受 自动化思维及规则 共同感受 指人们如何解决日常生活问题 包括从外界获取信息 结合已有的经验 提出问题和假设 进行推理 得出结论并加以验证等一系列过程 信息获取 评价及解析错误认知歪曲错误观点 不适应行为 自动化思维 模糊 跳跃的 自动化式的思维 推理及判断 不加注意而忽略 固定的思维习惯 不能加以分析批判 不适应行为 规则 个体在认识现实世界的过程中习得的社会认可的必须遵循的行为准则 个体依据它们评价过去 预期未来 并用它们来指导现在的行为 贝克认为如果个体不顾客观条件 过分按规则行事 也会使其行为不能与现实环境相协调 从而导致情绪困扰和不适应的行为 综上所述 贝克认为如果个体不能正确使用共同感受这一工具来处理日常生活中的问题 或是对自己的自动化思维中某些错误观念不能加以内省 或是过分按规则行事 无论哪种情况 都会造成认知歪曲 产生不良的情绪和不适应的行为 基于上述原理 贝克提出 让咨询师教给求助者如何识别 观察和监督自己的想法与假设 正确评价自己的思维 进而确定 认识 纠正这些歪曲的功能失调的认知 二 治疗方法 建立咨询关系强调咨询师扮演诊断者 对求助者问题进行诊断 教育者 引导求助者认识自己的问题及思维过程 确定咨询目标发现并纠正错误观念及赖以形成的认知过程 使之改变到正确的认知方式上来 可以进一步分解为更为具体的咨询目标 咨询师和求助者之间应努力保持一致 确定问题 提问和自我审查的技术 提问 就是由咨询师提出某些特定的问题 把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面 从而使求助者能够把他意识到的和未意识到的经验联系起来加以比较 发现自己思维过程中不合理的地方 并能把主动加以改变 自我审查 就是鼓励求助者说出他对自己的看法 并对自己的这些看法进行细致的体验和反省 检验表层错误观念所谓表层错误观念或边缘性错误观念 就是指求助者对自己的不适应行为的一种直接 具体的解释 对于这些错误观念 可使用以下几种有关技术 建议 演示和模仿 建议 建立求助者进行某一项活动 通过这个活动 求助者可以检验自己原来的解释是否正确 演示 鼓励示助者进入一种现实的或想象的情境 使他能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察 这样做的目的就是让求助者把 我 的行为和观念投射到所扮演的 角色 身上 通过观察体验 角色 使他能够更为客观地看待自己的问题 模仿 让求助者先观察一个模特完成某种活动 然后要求求助者通过想象或模仿来完成同样的活动 2020 3 17 31 可编辑 纠正核心错误观念 语义分析技术深层错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题 比如 我毫无价值 等等 灾变祛除 重新归因 认知重建等技术都是逻辑分析技术 从语义学的理论来看 说 我是个毫无价值的人 应是指与 我 有关的各种客体和行为都是无价值的 而这样的句子显然没有什么逻辑意义 因为你可以说 我上次做的那件事是没有价值的 但你不能说 我的呼吸 我吃饭 等等都没有价值的 因此 要使一个包含 我 的句子有意义 必须做到以下两点 首先 要把主语位置上的 我 换成与 我 有关的更为具体的事件和行为其次 表语位置上的词必须能够根据一定的标准进行评价 通过这种语义分析和转换 咨询师就可以引导求者把代表他深层错误观念的无意义的句子转变成具体的 有特定意义的句子 使他学会把 我 分解为一些特定的事件和行为 并在一定的社会参照下来评价它们 进一步改变认知 行为矫正技术认知理论认为 认知过程决定着行为的产生 同时行为的改变也可以引起认知的改变 等级任务安排 将大的目标任务分成若干个小块每次完成一小部分 日常活动计划 与患者协商安排患者每天做力所能及的活动 使每天每小时都有任务 并对任务难度 0 5级评分 0容易 5很难 完成后的愉快程度 0 5级评分 0无愉快感 5非常愉快 加以评定 做好记录 举例 活动愉快评估 时间活动任务难度愉快程度早上7点散步较容易较愉快上午8点打扫室内卫生较难很愉快上午9 10点读书 看报较容易较愉快 教导技术给患者指导 帮助分析 发现和解决问题 及时鼓励 强化 其它行为技术如 脱敏示范 松弛训练 角色扮演等 巩固新观念 认知复习所谓认知复习 就是以布置家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者提出某些相应的任务 三栏笔记法通过此法来列举认知歪曲 分三栏 实为四栏 根据治疗需要要求当事人做某些事如 与同学关系紧张要求 a 早起后向3位路人说 早上好 b 每天打3个电话给3位同学c 找一位同学玩上一小时 贝克 1985 进一步提出了五种具体的认知治疗技术 识别自动思维思维习惯的一部分 不能意识到在不良情绪反应以前会存在着这些思想 学会发掘和识别这些自动化的思维过程 包括提问 指导求助者自我演示或模仿等 看到狗自动思维恐惧反应 狗会咬我 想象狗恐怖情景 识别认知性错误所谓认知性错误即指求助者在概念和抽象性上常犯的错误 如任意的推断 过分概括化 全或无 的思维等等 真实性验证严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证 认识到他原有的观念是不符合实际的 并能自觉加以改变 非合理信念 认知歪曲 支持证据 不支持的证据 举例1 一场考试失败自卑 抑郁认为 自己一事无成 别人看不起 支持证据不支持证据考试失败 大学毕业 懂外语 字写得好 非理性信念认知歪曲下 去中心化很多求助者总感到自己是别人注意的中心 自己的一言一行 一举一动都会受到他人的品评 例 行为举止稍有变化 观察他人的反应 忧郁或焦虑水平的监控鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控 就可以使他们认识到这些情绪的波动特点 从而增强治疗信心 唐纳德 梅肯鲍姆 认知行为矫正技术 一 理论基础强调语言与思维的关系 语言的重要性关注的是求助者的自我言语表达的改变 认为一个人的自我陈述在很大程度上能够影响个体的行为 行为改变的一个先决条件 是求助者必须注意自己是如何想的 感受的和行动的以及自己对别人的影响 认为消极的内部语言或自我对话是产生心理障碍或异常行为的重要原因 梅肯鲍姆的自我指导训练则更多注意帮助求助者察觉他们的自我谈话 行为的改变是要经过一系列中介过程的 包括内部言语 认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果 分为三个阶段 第一阶段 自我观察 求助者学习如何观察自己的行为第二阶段 开始一种新的内部对话 求助者通过治疗学会改变他们的内部对话 他们新的内部对话将作为新行为的向导 第三阶段 学习新的技能 教给求助者一些更有效的可以现实生活中应用的应对技能 基本原理 是通过学习如何矫正认知 定势 来获得更有效应对压力情境的策略 具体程序是 通过角色扮演和想象使求助者面临一种可以引发焦虑的情境 要求求助者评价他们的焦虑水平教给求助者察觉那些他们在压力情境下产生的引发焦虑的认知帮助求助者通过重新评价自我陈述来检查这些想法 让求助者注意重新评价后的焦虑水平 二 梅肯鲍姆 认知行为矫正技术的方法 压力接种训练 SIT 是应对技能学习程序的具体应用 梅肯鲍 1985 为压力接种训练设计一个三阶段模型 1 概念阶段使求助者认识到认知和情绪在造成与维持压力过程中所扮演的角色 系统地观察自己的内部陈述 并且监控这一内部对话带来的适应不良行为 例 一位二十多岁平易可亲的小伙子 有次邀请一位女孩外出 被拒绝了 正确的思想现在她不和我约会 也许下一次就会答应 今天她可能有重要事情要办 真的无法答应 所有男孩子一生中谁也免不了要被女孩子回绝几次 即使她对我没有好印象 也无伤大雅 天涯何处无芳草 何必单恋一枝花这是小事一桩 搞不好有一天 我还会碰到更好的女孩子呢 错误的思想她一点也不喜欢我 就连跟我出去一趟都不愿意 是因为我连一点男子汉的味道也没有 也许所有的女孩都是这样想的 唉 这太可悲了 我是一个人见人厌的家伙 再也不会有女孩子肯嫁给我了 担心 紧张 技能获得和复述阶段 直接行动 例如收集有关求助者各种恐惧 抑郁的信息 学习躯体和心理放松方法以减缓压力 他们获得和复述一种新的自我陈述 例如 我怎样面对和处理这个压力 用什么方法能够解决这个压力源 我怎样才能战胜这一挑战 我怎样能不感觉被压垮了 眼下我可以做什么 我怎样才能把恐惧保持在自己的控制之下 应用和完成阶段该阶段关注的是将治疗情境中发生的改变迁移到现实生活中 并将之维持下去 做家庭作业并对它进行仔细的检查 适应症 愤怒控制 焦虑管理 自信训练 创造性思维的提高用于治疗抑郁肥胖者 多动儿童 社会孤立者 创伤后应激受害者