肝胆外科诊疗常规新.doc

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肝脓肿一、 诊断：1. 有寒战高热、肝区痛疼、乏力等症状；2. 查体时有肝肿大、肝区叩痛等体征；3. 血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；4. B超检查可见肝内液性暗区、CT扫描示圆形或椭圆形低密度灶、强化后密度不变。5. 胆源性：有胆道疾病史（特别是胆管结石史），B超、CT检查发现有胆管结石和/或胆管扩张。6. 阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38 左右，脓液量多，呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体。7. 疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。二、 治疗1. 对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和酸碱平衡紊乱。定期复查B超或CT。2. 有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。较小的脓肿 (一般 35cm )可行穿刺抽液，每隔23天进行一次，直到病人体温正常、脓腔消失。较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。3. 胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。在手术引流脓肿的同时处理胆道疾病。对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。4. 对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。 原发性肝癌一、 诊断1 AFP对流法阳性或放射免疫法400ng/ml，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP升高；典型的原发性肝癌影像学表现。二、 治疗1 肝切除术，手术切缘尽可能在肿瘤边缘2cm以上。手术指征、术前准备、术前治疗、手术要求和术后处理见肝切除术。2 非手术治疗：术前认为肿瘤过大手术切除勉强时可考虑经股动脉干动脉栓塞或化疗，经13个疗程肿瘤缩小、影像学显示能够手术切除时再手术。术中肿瘤切除未达到根治时，术后应给于化疗，首选肝动脉介入化疗。术前肿瘤3cm但病人肝功能差不能手术时可采用经B超介入无水酒精注射。术后复发病灶应尽可能手术切除、无手术条件时可采用经B超介入无水酒精注射。 转移性肝癌一、 诊断1 有肝外脏器恶性肿瘤的病史；2 影像学检查有典型表现；3 AFP定量正常范围（生殖器胚胎肿瘤除外）；4 可行穿刺活检证实。二、手术指征1病人全身情况较好，原发病灶能够切除或已切除。2病灶属于孤立性结节，局限于半肝内、估计肝切除后残肝无癌灶残留、且容量能够代偿。3无全身其他部位或腹腔内转移。三、手术要求 同原发性肝癌四、术后处理 同原发性肝癌 肝海绵状血管瘤一、 诊断1 多数病人可无症状；2 随着肿瘤的增大可出现周围脏器受压的症状，如上腹不适、腹胀、隐痛和食欲减退等3 少数病人因肿瘤内出血使肿瘤在短期增大，或瘤内溶血出现Kasabach-Merrit综合症，表现为四肢皮肤瘀斑伴牙龈出血及全血系降低4 体检主要为肝大及右上腹压痛5 强化CT示肝病灶呈延迟性强化。二、手术指征1 诊断不清楚，特别是不能排除肝癌等恶性肿瘤2 伴有明显的压迫症状或严重合并症3 小儿患者，4 位于肋缘下或肝表面的肿瘤5 肿瘤生长迅速6 肿瘤8cm三、手术要求 见后，鉴于肝血管瘤是一良性病变，切除方式的选择尽可能以肿瘤剜除术为宜。 肝囊肿或多囊肝一、 诊断1 肝脏实质内单发囊性病变称之为肝囊肿。肝脏实质内多个囊、互不相连称之为多发性肝囊肿。肝脏某段、半肝、以至全肝胃相连的、大小不一的囊肿占据称多囊肝，多合并有肾囊肿。2 多无明显症状，当囊肿增大到一定程度时可出现临近脏器的压迫症状，如饱、食欲减退、恶心、上腹部不适或隐痛等。3 合并囊内感染时，可出现发热、腹痛等4 体格检查可发现肝肿大，表面光滑，有囊性感。5 影像学检查可明确肝内囊肿的大小、位置和数量等分。二、手术指征 1大的囊肿，具有周围脏器的压迫症状时； 2于其他肝脏肿瘤难以鉴别时。三、手术方式 1囊肿开窗术 可经腹腔镜或剖腹将囊肿壁部分切除，使之囊腔开放。 2囊肿切除术 适用于位于肝脏边缘部位（、等）的单发性囊肿或局限于该部位的多发性囊肿，必要时行联合肝段或半肝切除。四、术前准备和术后处理 见后。 肝切除术及术后并发症处理一、 手术条件 肝功能为A级，或经治疗后达到A级者； 影像学检查病变未侵及重要血管，肝切除后残肝容量在原肝的40%以上 心肺肾功能能够耐受手术者；二、术前准备1检查：血常规；血凝常规生化全套肝炎病毒全套AFP定量其他常规化验检查肝脏CT（包括静脉强化），必要时加做MRA。2.术前治疗 保肝治疗：应用钾镁液或肝得健； 应用维生素K 高蛋白、高碳水化合物和高维生素饮食 纠正低蛋白血症； 凝血酶原时间延长3秒或活性60%时，可适量给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原。l 手术要求 右肝手术多采用右侧抬高30 度、右上肢悬吊，取右肋缘下切口 以亚段、段、或联合段切除为主； 第一肝门阻断时间一次不超过2030分钟；位于第二、三肝门的病变应做全肝血流阻断准备； 应用术中B超，目的在于病灶定位、与血管的关系、及肝内有无其他病灶； 右肝手术中应置大静脉插管和平均动脉压检测； 术中尽可能减少输血量，争取不输血。四、术后处理 保证引流管的通畅，术后48小时以后每日旋转松动引流管，再引流量不多的情况下每日外拔1cm。术后35天后无引流液、病人体温正常时可拔除引流管。若引流量较多为腹水时亦可拔除，并缝合管口皮肤。 注意围手术期抗生素应用和低蛋白血症的纠正。 分别于术后1d、7d、14d查血常规、血凝常规和生化全套，术前AFP增高者同时查AFP定量。肝功能临床分期 Child-Pugh分级（1972）项目1分2分3分血清胆红素（mg%）25254040凝血酶原水平（%）64406540血浆白蛋白（g%）3.5283.52.8凝血酶原时间延长（s）4466腹水无 轻重脑病无12度34度A级57分B级 810分C级 1115分国际抗癌联盟肝癌临床分期标准（1987）项目腹水无治疗有效治疗无效血清胆红素17175151血浆白蛋白35303530靛青绿潴留率%15155050凝血酶原活性%80508050腹水无轻重脑病无1234五、术后并发症的处理腹腔内出血1临床表现与诊断 血管性出血多发生在手术后当日，凝血障碍性出血多发生在术 后3日，继发性出血多发生在手术后710天，出血发生前有感染的一系列表现，出血量较少，可混有脓液或坏死的组织块。2治疗 血管性出血应立即手术止血 能够明确为凝血机制障碍性出血者可先根据实验室检测结果给予凝血酶原复合物或纤维蛋白原、以及维生素K、纠正低蛋白血症、以及保肝治疗等治疗观察，必要时给予生长抑素。若短时间内出血量无减少或增多，应考虑再手术探查。 感染性出血主要抗感染、通畅引流和保肝治疗。对突发性大出血，非手术治疗无效时，应手术止血。腹腔感染1临川表现与诊断 有明显的全身感染的临床表现。有些病例，、膈下引流管拔除之前已发生膈下感染。自引流管吸引的液体有血性变为淡黄色，然后呈脓性。B超和CT检查可确定脓肿的存在，并可在B超引导下作定位穿刺证实诊断，尚可取脓液作细菌培养。2治疗 大剂量应用有效的广谱抗生素，最好能根据细菌培养结果选择有效的抗生素。支持治疗和对症处理，必要时给予营养支持手术引流，首选B超引导下经皮穿刺抽液或置管引流术，无效时需再次手术处理。胸腔积液1临床表现 一般多发生在肝切除术后1周左右。胸腔积液量较少者，一般不引起任何症状，无需进行处理，1在周后可自行吸收而消失。胸腔积液量较大者，可引起胸闷、呼吸困难和发热等症状，有些病人体温可达39402治疗 少量胸腔积液（100ml可密切观察，暂不处理。较大量胸腔积液者，应在B超的定位下，行胸腔穿刺抽胸水。大多数病例经13次胸腔穿刺抽胸水后，即可自愈。胆汁瘘1.临床表现与诊断 主要表现为引流管引流液为胆汁，引流量多数在100300ml或更多。 若引流管不通畅或引流管已拔除时，可首先表现为膈下积液或脓肿形成，临床出现感染的一系列症状和体征。当膈下引流后，引流液为逐渐为胆汁样液体。 合并有胆道梗阻时，可出现相应胆道梗阻的表现。合并胆道感染时可出现Charcot三联症。2.治疗 首要的治疗是有效的引流，确保引流通畅。只要引流充分，肝断面的胆汁渗漏经过2周2月大多可自愈。 当合并膈下感染的征象时应及时行B超检查作充分有效的引流。同时应用抗生素和全身支持疗法。 长时间不愈的胆汁瘘可经窦道造影观察胆道系统有无梗阻的因素。如无胆道梗阻的因素，可用76%泛影葡胺或1%硝酸银冲洗，大多数人可获治愈。对经久不愈的胆瘘，应进行手术治疗。 合并有胆道梗阻的情况时，应及时相应的处理。急性肝功能衰竭1临床表现 初期主要表现为肝功能不全临床侯群，如高胆红素血症、高血氨血症、低蛋白血症、低血糖、水电酸碱平衡紊乱、出血倾向、肝肾综合症等，最终演变为 肝昏迷（肝性脑病）. 急性肝功能衰竭的临床表现因原有的肝病类型、肝细胞损害程度、起病的缓急等而不同，一般来说，最早出现的是性格改变，其次是行为改变。随病情的进展出现智能的改变，转而出现较明显的意识障碍，最终进入全昏迷状态。根据肝性脑病的临床表现和脑电图改变，将其分为四期。期。前驱期。可有轻度的性格和行为失常，如易欣快激动或淡漠少语，但应答尚准确。有时可出现扑翼样震颤（肝震颤）。 期，昏迷前期。除期的表现加重外，出现智力下降，言语不清等。病人腱反射亢进、肌张力增高、Babinski征阳性或共济失调。出现脑电图异常。期，昏迷期。前两期表现加重，并出现昏睡及严重的精神错乱。期，昏迷期。神志完全丧失。2诊断 肝病的实验室检查 血清胆红素明显增高，ALT和AST升高，凝血酶原时间异常，一种或多种电解质异常。血清尿素氮、肌酐在伴有肾功能不全或衰竭是升高。血浆氨基酸 支链氨基酸减少，芳香族氨基酸明显增加。血氨 急性病人增高者较少。血氨浓度增高的诊断有一定参考意义，但不是一个绝对可靠的诊断指标。脑电图 对诊断与预后均有一定意义。3.治疗 一旦肝功能衰竭发生，务必加强治疗。尽快消除各种诱因。每日静脉供给大量（200250克）葡萄糖，除可提供每日的热卡需要、减少组织蛋白分解外，还具有促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺过程的作用，有利于降低血氨。对症治疗 如纠正水电和酸碱平衡紊乱，应用降血氨药物如乙酰谷氨酰胺，保护脑细胞、预防脑水肿，输入支链氨基酸为主的氨基酸，纠正低蛋白血症，给予维生素K和补充凝血因子等。抑制毒物生成与吸收，包括清洗肠道、抑制肠道细菌、改变肠道pH值肝移植，人工肝（生物或非生物）胃肠道出血1临床表现与诊断 多发生在肝切除术后12周，病人一般情况况较差，多数病人肝功能处于失代偿。主要表现为黑便或呕血，以黑便为多见。DIC为出血原因者可有 其他全身部位出血的征象。2治疗迅速补充血容量，纠正休克。积极改善肝功能，纠正低蛋白血症，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。根据出血的原因作相应的处理：门静脉高压并食管胃底静脉曲张破裂大出血者较有效的处理方法是试用双气囊三腔管压迫止血或经纤维内窥镜曲张静脉圈套结扎或注射硬化剂止血；急性胃粘膜病变出血应以改善肝功能、保护胃粘膜、降低胃液pH和有效控制感染灶等措施为重点。生物活性药物的应用，如垂体后叶素或弥凝，生长抑素等。 胆囊结石一、 诊断；1 B超检查可发现胆囊内结石影像。必要时行CT检查。2 20%40%的病人终生没有症状。有的病人表现为上腹隐痛不适，应与胃十二指肠疾病、胰腺炎等疾病相鉴别。3 当结石嵌顿于胆囊颈时，可引起急性胆囊炎，表现为胆绞痛。查体时发现右上腹压痛、肌紧张、Murphy征，有时可触及肿大的胆囊。二、治疗：1 对无症状的胆囊结石可手术切除或保守治疗、定期复查。2 胆囊切除术是有症状胆囊结石的首选治疗方法。3 对病情危急、一般情况较差或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重者，可选用胆囊造口术，待病情缓解后（通常3个月）再行胆囊切除术。4 需胆总管探查的指征： 术中扪及胆管内有结石、肿瘤或蛔虫； 术中胆道造影显示胆管结石； 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上管壁增厚; 术中胆管穿刺为脓性、血性胆汁或胆汁中有泥沙样颗粒。5 LC的适应症同一般的胆囊切除术，对胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉可首选LC。禁忌症为合并胆管结石、合并急性胰腺炎、急性化脓性坏疽性胆囊炎、腹腔内感染、急性梗阻性化脓性胆管炎。 肝内外胆管结石一、 诊断：1. 如结石阻塞合并胆管炎可出现Charcot三联症:腹痛、黄疸、寒热。 2. 查体可发现剑突下和右上腹深压痛可触及肿大的胆囊。3. 血白细胞和中性粒细胞升高。4. 血中直接胆红素升高，尿胆红素升高，尿胆原降低。5. B超可发现胆管扩张及胆管内结石影象。6. CT、ERCP在诊断困难时可协助诊断。二、 治疗：1 手术时机： 发作症状较轻，胆管不完全梗阻，经支持治疗好转后，可在急性发作期后择期手术。 反复发作的肝内外胆管结石和胆道手术后残留和复发结石，应在发作间歇期择期手术。 完全梗阻、全身感染症状和局部炎症较严重，非手术治疗无效时，可考虑紧急手术治疗。2 手术方法：采用胆总管探查，切开取石引流术，如合并胆囊结石或炎症，病人情况允许时可同时行胆囊切除术。 胆总管上下通畅，无其他病变，放置T管； 上端通畅，下端有梗阻或狭窄时，如无法手术解除时，可选用胆管肠道内引流术。若单纯胆总管下端良性狭窄，可选用Oddi氏括约肌成型术； 下端通畅，而上端有梗阻，常为肝内胆管结石，应按肝内胆管结石处理。3 术前准备：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；全身应用抗生素；纠正凝血机制障碍；伴有重症胆管炎时应用皮质激素。4 术后处理：注意水、电解质、酸碱平衡；营养支持。5 T型管的处理：术后2周T管造影，若无残留结石，术后2周拔T管；如有结石残留，术后6周经T管窦道胆道镜取石。一般术后10天出院，于周2、4下午回院T管造影。 肝内胆管结石一、 诊断：1. 有长期胆道病史，间歇期可有干渠和胸背部胀痛不适。2. 急性发作期可有胀痛、发热。3. 双侧胆管阻塞时可出现黄疸，如合并化脓性胆管炎，可出现寒战、高热、精神症状和休克。4. 晚期可能因胆汁性肝硬化导致门静脉高压症。5. 体检可发现肝脏成不对称性肿大，肝区有压痛和叩击痛。6. B超、CT可显示肝内胆管结石的分布和肝内胆管扩张。7. MRCP可了解肝内胆管狭窄和扩张，必要时可应用。8. PTCD可显示肝内胆管结石的分布和肝内胆管狭窄和扩张情况。二、 治疗1 手术治疗原则：取尽结石，解除狭窄，切除感染，通畅引流。2 手术方法： 高位胆管切开取石术； 内引流术：肝内多发性结石，特别是泥沙样结石，肝管、肝总管或胆总管与空肠行Roux-en-Y间置空肠胆管十二指肠吻合术； 清除病灶：病变肝叶切除术； 建议使用术中B超和胆道镜； 切除标本称重。3术前准备： 良好的术前胆道影像检查，以利于术中定位； PTC和ERCP可能诱发急性胆管炎，应慎用，尽量靠近手术时间进行； 纠正贫血水电解质紊乱； 严重黄疸病人及早应用VitK，术前3天肠道准备。4.术后处理：补充足够血容量，保持足够尿量全身使用广谱抗生素营养支持胆管引流在处理胆管狭窄和胆管修复时选用硅胶的经肝直管或U管以便长期放置和插管，T管放置应便于胆道镜取石。 急性梗阻性化脓性胆管炎一、 诊断：1. 大多数有胆道病史，起病急，在Charcot三联症基础上，如出现休克和神经精神症状，即可确诊。可并发急性呼吸窘迫综合症和肾功能衰竭。2. 体检时发现体温高、脉搏快、血压低、呼吸浅快，剑突下压痛，肝肿大，肝区叩痛。3. 血常规白细胞、粒细胞升高。三、 治疗：1. 紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术法是力求简单有效，以切开减压、引流胆管为主。2. 术前短期准备应以纠正酸碱平衡紊乱、有效足够抗生素、应用肾上腺皮质激素、补充血容量、防治急性呼吸衰竭和急性肾功衰竭为主。 肝门胆管癌一、 诊断：1.好发年龄5070岁，男性居多，主要表现为无痛性进行性黄疸，上腹胀痛，可有恶心、消瘦等。2.体格检查可发现肝脏肿大、质硬、胆囊不易触及，晚期可出现腹水或门静脉高压症状。3.早期来源于一侧肝管癌，可引起阻塞以上肝内胆管扩张，肝组织萎缩，双侧肝脏代偿性增大。临床上不出现黄疸及明显临床症状。B超或CT发现一侧肝内胆管扩张，血清AKP、-GT持续增高。4.实验室检查：血清胆红素、AKP、-GT持续升高，尿胆红素升高。5.B超、CT（平扫+增强）、MRCP可明确梗阻部位并可判断肝内胆管扩张程度和范围。二、治疗：1.术前准备： 疸重，一般情况差的病人术前行PTCD及营养支持治疗； 术前3天抗生素肠道准备，带有PTCD者，数天全身应用抗生素 术前应用H2受体拮抗剂，预防应激性溃疡； 补足液体丢失，预防急性肾功能衰竭2 手术方式： 肝门胆管癌切除术是肝门胆管癌病人的首选治疗方法，只有极少数早期病例，可作肿瘤局部切除和胆管对端吻合。多数病人需行Roux-en-Y胆管空肠吻合术，可附加肝叶切除术； 晚期肿瘤病人不适宜手术切除，可行PTCD，如术中发现肿瘤难以切除，可行经肝置管或U管； 肝门胆管癌捷径手术：左肝管空肠Roux-en-Y吻合术； 架内引流术：用内支架将段或段胆管与胃或十二指肠搭肝门胆管癌的淋巴清扫范围主要包括肝十二指肠韧带内、胰头后淋巴结、肝总动脉淋巴脂肪组织，将门静脉、肝固右动脉骨骼化。3.术后处理：维持血压平稳；充分补液，每日尿量1500ml；静脉营养支持；全身应用抗生素。三、术后并发症：1.胆瘘：i. 临床表现：表现为术后溢出。病人可发生水与电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒，严重者可出现全身不适、胃纳差、精神淡漠甚至神志不清昏迷而死亡。ii. 诊断： 以下检查：A瘘管造影：将50%76%泛影葡胺自腹腔引流管注入,或自瘘口处插入导管将造影剂注入,可显示胆管。B静脉胆管造影：在无黄疸及肝功能正常者,静注造影剂后可显示胆管,并可见造影剂自瘘口漏出。iii. 治疗:胆瘘发生后不要急于在近期手术,首先应改善一般情况,其次采用轻度持续负压吸引,对低流量瘘者,经上述处理,一般在24周内可治愈。高流量瘘经812周观察始终不愈合者,可考虑手术治疗。首次手术3月后进行为宜。2. 肾功能衰竭： 临床表现：24小时尿量小于400ml或无尿（尿量小于100ml）。表现为全身浮肿、代谢性酸中毒及高钾血症等。 诊断：尿量减少，尿比重低于1.0121.010,即可确诊。但应与肾前性血容量减少的少尿相鉴别,后者比重高于1.020,尿沉渣镜检正常,快速补液和利尿药物诊断性试验后尿量增加。 治疗：A抗感染：应用广谱抗生素静滴或静注,避免使用对肾脏有毒性的抗生素。B限制液体入量：在少尿期液体入量过多可引起水中毒而出现急性心衰、肺水肿等严重并发症，液体入量一般应限制在700ml左右。C积极纠正电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒，治疗高血钾、保护心脏。D供给热量，营养不足。自静脉供给高渗糖及氨基酸，是分解代谢转变为合成代谢。E透析疗法：少尿或无尿2天以上，血尿素氮28.6mmol/l,血肌酐530mmol/l以上，CO2结合力11m