第8版内科学课件心包积液及心脏压塞.ppt

心包积液 主要病因类型 结核性肿瘤性特发性尿毒症性漏出性外伤性 浆液性心包炎模式图 少量积液 中 大量积液 急性大量积液 不受影响 达一定量时 心包内压升高 影响舒张功能 心室充盈减少 心脏压塞 动脉压降低静脉压升高 急性心脏压塞 舒张严重受限 动脉压降低静脉压升高 病理生理 心脏压塞 心包积液对血液循环的影响心包积液的速度 积液的迅速增加超过了心包的伸展力 心包内压升高 心包积液的量 积液增加速度缓慢 心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞 当大于10mmHg时 出现压塞症状 压力升高可导致 舒张期充盈障碍 心室舒张末容量减少 每搏输出量减少 血压减低 心表面冠状动脉受压 心肌缺血 CO进一步减低 临床表现 症状 呼吸困难是最突出的症状 严重者端坐呼吸 身体前倾 可有发绀 或压迫症状 干咳 声音嘶哑 吞咽困难 临床表现 体征 触诊 心尖搏动弱 叩诊 心浊音界向两侧扩大 心包积液征 Ewart征 听诊 心包叩击音 收缩压降低 舒张压变化不大 脉压变小 心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张 肝肿大及下肢水肿 Ewart征 即背部左肩胛下角出现肺实变体征 浊音 语音增强及支气管呼吸音 奇脉 吸气时脉搏减弱或消失 呼气时脉搏增强 与正常人相反 动脉血压峰值随呼吸波动 10mmHg 心脏压塞 CardiacTamponade 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致 它并不是一种全或无的过程 而是一种连续性变化 其严重性取决于几种因素 心房充盈压心包内压心室壁的顺应性 正常心包内液体量 50ml 25 35ml心包液量 100 150ml 对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于 心包积液速度 快速积液 积液量相对较少100 250ml 也可引起心包填塞 积液量 积液增加速度缓慢 积液大于1000ml可不发生心包填塞 慢性心包压塞前驱症状 HR增快 颈静脉压升高 脉压减小 颈静脉怒张血压下降奇脉急性心包压塞 血压下降颈静脉怒张心音减弱 1 普通X线检查对少量积液诊断有限 一般超过250ml才能有所发现 急性心包压塞时心界不大 2 中等以上积液时 可见心影向两侧增大 心影各弧度 切迹消失 心底增宽 大血管变短 典型的呈球形或烧瓶状 心缘搏动普遍减弱和消失 部分病人可伴有上腔静脉扩张 肺淤血 肺少血 并有包裹时心影可呈不规则状 非对称性增大 心影随体位变动而改变 卧位时心底部阴影较坐位时增宽 心包积液的影像学征象 心包积液普通X线上动态改变情况 窦性心动过速低电压ST T改变全心电交替 P QRS T波 心电图 心包渗出 M型 二型超声心动图均可见到液性暗区 是诊断心包积液的简而易行的可靠方法 并有助于观察心包积液量的演变 超声心动图 超声心动图 无创 很有价值超声分级估计量左室后壁液性前壁液性其它 ml 暗区 mm 暗区 mm 微量 502 3无小量50 1003 5无中量100 3005 102 5大量300 100010 255 15室壁运动增强极大量1000 400025 6015 40室间隔同向运动 摆动征 心脏受压心脏塌陷征液体回流受阻所致 右房和右室壁薄易塌陷 右室塌陷敏感性92 右房100 但特异性87 呼吸时相变化显著呼气胸内压增高 静脉回流受阻 吸气胸内负压 静脉回流增多 室间隔向左移位 二尖瓣运动幅度减小 每搏量下降 血压下降 呼气时二尖瓣运动增大 心搏量有所改善 房室瓣异常二 三尖瓣随呼吸改变 吸气二尖瓣斜率降低低排状态左右心运动普遍减弱 瓣膜开放下降心脏摆动和荡动征下腔和肝静脉淤血扩张 心脏压塞超声心动图改变 液性暗区 液性暗区及纤维条索 解除心脏压塞对穿刺液行化验检查 如细胞计数及分类 LDH 细菌培养 病理学检查等穿刺后注入抗生素或化疗药物 心包穿刺 诊断 根据呼吸困难 心动过速 心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现 结合X线 心电图 超声波检查 再结合心包穿刺等作出病因诊断 心包穿刺 解除心脏压塞心包切开引流 主要用于化脓性心包炎病因治疗 抗炎 抗结核 治疗 用空心针穿入心包腔 抽取心包腔内液体 判断积液的性质和查找病原 解除压迫症状 排脓 进行药物治疗 心包穿刺术 1 心包炎伴积液需确定病因者 2 大量积液有心包填塞症状者 3 心包腔注射药物进行治疗者 4 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者 一 适应证 以心脏扩大为主而积液少者不宜进行 二 禁忌证 1 术前对患者询问病史 体格检查 心电图 x线及超声波检查 确认有心包积液 用超声波确定穿刺部位 2 器械与药物无菌心包穿刺包 与胸腔穿刺包相同 消毒手套 量筒 容器 1 2 普鲁卡因 及需用的药物等 三 术前准备 1 体位2 穿刺部位3 操作步骤 四 操作方法 根据病情取坐位或半坐位 1 体位 1 胸骨下穿刺 2 心前区穿刺 2 穿刺部位 取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点 穿刺方向与腹前壁成45 角 针刺向上 后 中 缓慢推进 边进针边抽吸 至吸出液体时即停止前进 以免触及心肌或损伤冠状动脉 1 胸骨下穿刺 于左第五或第六肋间隙 心浊音界内侧2cm 针自下向上 后方刺入心包腔 2 心前区穿刺 心包穿刺点 皮肤常规消毒 麻醉 穿刺前检查器械是否正常完好 针头 空针及乳胶管是否通畅 抽出液体后 助手协助固定针头 直至将心包腔内液体基本抽尽 拔出穿刺针 局部盖以纱布 胶布固定 抽出液体根据需要分别作细菌学 生化学 细胞学检查 3 操作步骤 1 在心电监护下进行 发现异常时 酌情处理或停止操作 2 穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸 3 抽液过程中应注意随时夹闭胶管 以免空气进入心包腔