书写“X亡病历”易出错的地方.doc

书写“X亡病历”易出错的地方 （一）首页书写时易出错的地方： 1) 出院日期要具体到时分死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。 2) 入院时情况1、危2、急3、一般死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1 3) 出院诊断填写“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“”，不能填多个“”以免造成一个病人死多次的误会） 4) 用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。 （二）死亡记录书写时易出错的地方 1) 死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致） 2) 最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。 3) 死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后35分钟内完成不妥） （三）死亡讨论易出错的地方 1) 死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺） 2) 有部分电子版本缺人项目，应及时纠正。 3) 最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。 4) 死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。 5) 一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意） 6) 死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成） （四）入院记录出错的地方 一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用） （五）病志易出错的地方 首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危；恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的；慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）；入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。 “死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心跳、意识、瞳孔等生命象征的情况，先后出现极项的顺序，死亡后必须有心电图报告单作为心脏死亡的依据。要求参加抢救的人员要写明姓名及专业技术职称等，所有时间一律要求具体到分钟。应有上级医师阅读后的认可签名，记录医师的签名。 对于病情极为严重的，家属（患者授权委托者）特殊情况下的直系家属要求放弃抢救的可以放弃抢救。但一定要有关人的亲笔书面签名，以免发生不必要的医疗纠纷。 （六）有关检查化验单易出错的地方 CT报告单是脑溢血、脑梗死的“金指标”入院后来不及做就死亡的病历中应有门诊的CT报告单（或复印件）其他的病理报告，特殊的病原学报告单死亡时未出来的，出来后一定要有补充病志记录和原始报告单。 （七）医嘱单易出错的地方 长期医嘱单上的死亡时间一定要和心电图的死亡时间一致，所有停止治疗的执行时间基本要求和死亡时间一致。长期医嘱和临时医嘱都需留有执行医师和护士的手工签名。 （八）其他易