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文档简介

超声诊断报告书写 常州市第二人民医院超声科 超声报告的重要性 1重要的临床诊疗依据之一2医疗文件的重要组成部分3是评价医生工作能力 知识水平的标志之一 超声检查的要求 1一般要求姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 2图像显示满意度 病人的状态 空腹 餐后 膀胱充盈度 对比剂使用情况 3有关手术的名称和时间4超声检查脏器的名称 图像特征 主要测值 重要的阴性提示 5特殊检查治疗应书写步骤 方法 经过 结果6检查日期 签名 正常脏器的检查报告 1脏器的大小 形态 主要测值2被膜 边缘3实质脏器的回声分布 回声强度 粗细程度 血管纹理4空腔脏器壁的厚度 层次 空腔脏器壁厚度 层次 成对脏器双侧对比 写好超声报告多的条件 准确详细的观察 认真记录是前提 全面的基础知识 临床知识 认知知识 动态观察 超声诊断结论 影像诊断 提示脏器正常 未见异常 无明显异常 无异常 不能用 发现异常 弥漫性病变局限性病变 下一页 局限性病变 占位性病变 囊性含液性实性混合性囊性有包膜 含液性无包膜实性不需要写成实质性 2020 3 17 8 可编辑 超声结论与分级诊断原则 1部位 器官 解剖学诊断2物理性质3病理诊断 xx病xx病可能xx病可能大xx病 xx病不能除外不能肯定怎么办 如实客观描述 举例 右下腹不均质 含气 包块 炎性 请结合临床4建议结合其他检查 CT MR 超声造影 穿刺活检 超声诊断报告的描述 简洁 明了 排列有序注意描述顺序 先整体 后局部 先二维 灰阶超声 后彩色频谱 脏器描述 大小 形态 包膜 回声 血管 脏器内病变病变描述 解剖位置 大小 形态边界 回声 与周围组织关系 血供情况等回声强度 强 中强 等 弱 无回声回声分布 均匀 不均匀 稀疏 密集 回声形态与大小光 X 点 斑状 团块状 其他术语 无回声 暗 区 声影 后方回声增强某些特征性描述 彗星尾征 假肾征 声晕 网格状等 超声诊断结论的书写明确的超声结论 具有鲜明独特的声像图的疾病部分疾病仍先描述 后结论肝脏弥漫性病变 肝硬化肝脏实性占位性病变 Ca可能门静脉内异常回声 瘤栓 急诊或未满足检查条件者进食后 餐后胆囊缩小 腔内显示不清楚 膀胱未充
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