硬、软式喉镜鼻内镜清洗消毒灭菌SOP.doc

*医院医院感染管理办文件名称：硬式、软式内镜清洗消毒SOP文件编号： SOP-njqxxd持有部门：医务科 医院感染管理科 喉功能室 鼻内镜室手术室护理部 制订者：泉子审核者： 核准者： 制订日期：2009年 月 日审核日期：2009年 月 日核准日期：2009年 月 日执行日期：2009年 月 日版次：Ver 02文件页数：共 页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）根据卫生部颁发内镜清洗消毒技术操作规范和2004年上海市内窥镜质控中心发上海市软性内镜质控手册的各项要求特制定本医院软硬内窥镜清洗消毒规范。1. 基本要求：1.1 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。1.2从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医生、护士必须经过具备内镜清洗消毒方面的知识培训，医院感染办记录考核备案后才能上岗，并在工作中严格遵守有关规章制度。1.3内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作应分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗坐椅、床、吸引器、治疗车等基本设施。1.4不同部位、用途的内窥镜的诊疗、清洗消毒工作分室进行：有鼻内窥镜室、喉功能室、手术室；1.5工作人员清洗消毒使用内窥镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、面罩、帽子、手套、护目镜等。1.6医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒灭菌质量的监督考核管理。2. 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：2.1内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。2.2基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽、现暂用戴盖的消毒金属小罐桶代替）负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、干燥设备、记时器、通风设施， 50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。2.3与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械：清洗消毒室备: a清洗消毒剂：75%乙醇、多酶洗液、2%戊二醛、爱尔施；b有效氯浓度测试纸，2%戊二醛浓度测试纸； c 清洗消毒一体化五槽组机；诊疗室备：无菌储镜盒、无菌纱布、手套；快速手消毒液、洗手池；50毫升注射器、生理盐水、护目镜、防渗透围裙。3. 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：3.1内镜及配件消毒灭菌原则：应首选物理方法。对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。3.2凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3.3灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。3.4凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。3.5内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。3.6医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。3.7内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。3.8禁止使用非流动水对内镜进行清洗。4. 病人使用诊疗内镜的清洗消毒过程质控应该具有可追查记录因此登记工作包括a、内窥镜清洗消毒登记，内容包括，记录日期、就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名b、消毒灭菌的效果监测记录：每周2次2%戊二醛浓度测试、每季度戊二醛生物测试、每季度内窥镜等事项；c、内镜诊疗清洗消毒特殊情况登记薄，内容包括：特殊感染、职业暴露及处理、监测结果不合格原因分析、药械维修报废等。5. 软、硬式内镜的清洗与消毒 5.1软、硬式内镜的结构：硬式喉镜结构图示： 动态喉镜图：（按照软式内窥镜清洗消毒规）1、外镜管2、镜体3、目镜接管4、目镜管5、手柄6、光导束接口 5.21硬式内窥镜清洗消毒标准流程：内镜诊疗使用后医护人员立即用75%酒精湿纱布自目镜向物镜方向擦去外表面污物；将纱布弃置于黄色医疗垃圾袋中；随即非操作手持镜送入清洗消毒室；5.2 清洗消毒标准流程：A、水洗将内镜及配件放入清洗槽内； 1、 在流动水下彻底冲洗，用湿纱布分手柄上、下区檫洗干净镜身，直至肉眼无污渍。2、 流动水下用小刷刷洗钳瓣内面及关节处并擦干，用清洁毛刷彻底刷洗活检钳。3、 吸引管等带管腔器械用高压水枪 3、 清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 4、 清洗后用纱布檫干。B、酶洗:用于清除体液分泌物等有机物，以防止有机物影响消毒剂功效。及时酶洗以免蛋白质干涸，难以清除。1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。2、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，操作部用多酶洗液擦拭。3、擦干后的附件用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗510分钟。4、多酶洗液应当每清洗1根内镜后更换。C、清洗用多酶洗液洗后浸泡后的内镜（时间按照说明书计时），用高压水枪或者无菌纱布冲洗、檫干内镜的外表面。D、消毒、灭菌1、将清洗擦干后的内镜置于2%碱性戊二醛消毒槽/或消毒桶中并浸没消毒液至近光导纤维接口。消毒时间：分别用计时器控制保证消毒时间20分钟。结核杆菌、其他分枝杆菌等 特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。2、光导纤维接口部至目镜间的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。3、每日诊疗结束不再继续使用的内镜最后一次采用2%碱性戊二醛消毒时，应当终末消毒延长时间至30分钟4、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戎二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。5、需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。 E、 冲洗、干燥 内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用无菌纱布或洁净压缩空气等方法进行、干燥。化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。 F、 储存 将消毒或灭菌的内镜存放在灭菌后的密闭器械盒内。5.22软式内镜清洗消毒流程：软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。A、水洗将内镜放入清洗槽内； 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道。 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀门用清水冲洗干净并擦干。）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、照影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关切处，清洗后并擦干。）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。B、酶洗、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗510分钟。、多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。C、清洗、多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及送脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。、用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。D、消毒、灭菌：1、软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物监测。2、采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。3、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时间为20分钟，结核杆菌污染的内镜消毒时间45分钟；内镜灭菌浸泡时间为1小时。6. 内镜附件的消毒与灭菌方法以要点包括：6.1活检钳、 切开刀、吸引管、导丝、异物钳、弯盘、敷料缸、非一次性使用的口圈等内镜附件必须一用一灭菌；使用后立即清洗，首选消毒供应中心压力蒸汽灭菌，灭菌后的附件应当按无菌物品要求储存进行储存。6.2注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。6.3内镜辅助配件消毒具体办法及要点包括：（1）吸引瓶、吸引管、注水瓶、连接管经清洗后，用有效氯含量为500MG/L的含氯消毒剂或者2000MG/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；（2）每日清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂檫拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。（3）诊疗室、清洗消毒室仪器物表采用500MG/L的有效氯消毒剂湿檫式消毒。（4）用于局部麻醉的玻璃药瓶和喷枪头每日送供应中心清洗压力蒸汽灭菌。（5）盛装戊二醛消毒剂小罐桶于每周一次更换时送中心供应室高压蒸汽灭菌。7. 内镜消毒灭菌效果的监测质量控制：7.1爱尔施、戊二醛消毒剂必须每日消毒使用前进行有效浓度测试并做好记录，保证消毒效果。7.2内镜消毒效果监测：每季度至少一次生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。7.3内镜灭菌效果监测：每月一次生物学监测并做好监测记录。灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。8. 内镜的消毒效果监测采用以下方法：8.1采样方法： 分别用含相应中和剂的缓冲液的棉拭子涂檫光导纤维接口以下，以上的2个分区内镜的外表面，（用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，软式内镜采样点为内腔面从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集），注意无菌操作，及时送检，2小时内检测。8.2菌落计数：A消毒检测采样：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45-48营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值20。B灭菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂