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病历书写规范讲座 一 病历书写的意义二 病历书写的基本要求三 神经内科病历要求四 住院病历首页填写说明 一 病历书写的意义 1病历是临床医生对患者疾病发生 发展 诊断 治疗情况的系统记录 也就是医生对患者进行医疗活动的证据 是医生通过询问病史 查体 辅助检查及病情的仔细观察所获得的资料进行分析 归纳 整理 总结而写出的档案资料 病历既反应了病情 又反映了医生的业务能力 学术水平 也直接反映了医院医疗质量和管理水平 一 病历书写的意义 2病历为医疗 教学 科研提供宝贵的素材 基础材料 为医院管理提供医疗信息 在涉及医疗纠纷时 病历是帮助判定法律责任的重要依据 一 病历书写的意义 3书写完整而规范的病历是培养临床医生临床思维能力的基本方法 是临床工作的基本功 是提高业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医生实际工作能力的客观检验标准之一 每位医师必须以高度负责的敬业精神 实事求是的科学态度 严肃认真的写好病历 书写病历一定要作到客观 真实 准确 完整 及时 二 病历书写的基本要求 4病历书写要求用蓝黑墨水书写 要用正楷 文字工整 字迹清晰 语句通顺 表达准确 标点正确 无错别字 二 病历书写的基本要求 5对患者所表达的症状 疾病名称 必须用标准语 医学术语 不能用土语 病历书写用中文 所用简化字要规范 不能自造简化字 更不能用草书和外文代号 如肺TB 白C 没有正式译文的症 征 病可用原文 词句中的数字一律用阿拉伯数字 二 病历书写的基本要求 6病历内容要真实 完整 重点突出 条理清晰 主次分明 病历不允许有任何涂改 不能挖补或剪贴 书写过程中出现错字 用双线划在错字上 另写 二 病历书写的基本要求 7大病历 住院志 入院记录24小时内完成 首次病程记录8小时内完成 主治医师查房记录应在48小时内完成 新住院患者要有连续三天的病程记录 急 重患者随时写病程记录 最少每日一次 时间具体到分钟 较重患者最少每日或2日一次 病情稳定者至少3日记录一次 病情稳定的慢性患者至少5日一次记录 二 病历书写的基本要求 8因抢救未能及时写的病历 6小时内补记 并注明 入院不足24小时即死亡或出院者 只写入院记录 死亡或出院记录即可 二 病历书写的基本要求 9病历中要体现出三级医师查房 每周有 在查房记录中 对上级医师要写全姓名和职称 对副主任医师以上职称者 在姓名及职称下面用红圆珠笔或红铅笔划线标记 而对主治医师用蓝色圆珠笔或铅笔划线标记 要求划线要直 二 病历书写的基本要求 10内科系统要求三大常规全查 所有化验回报要及时粘贴和登记在甲 乙种检验登记表内 并在病程记录上有所体现 二 病历书写的基本要求 11上级医师有责任审查 修改下级医师书写的病历 修改时应注明日期 签名 并保持原记录清晰可辨 三 神经内科病历要求 三 神经内科病历要求 主诉 主要症状和病程 时间 不能用病名和检查代替主诉 现病史 与主诉一致 是主诉的扩大叙述 详细描写发病的时间 状态或形式 主要症状 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 可能的诱因或病因 疾病的发展演变过程及诊疗经过 三 神经内科病历要求 现病史 应注意以下 1起病形式急性 亚急性 慢性 有助于病因类别的诊断 急性形式 急性脑血管病 炎症 外伤 慢性形式 肿瘤 变性疾病 遗传性疾病 三 神经内科病历要求 现病史 2诱因和发病时的状态 情况 脑出血多在兴奋激动或用力时发病 脑梗塞多在安静或睡眠中 疫苗接种后可发生急性播散性脑脊髓炎 3症状发展的先后顺序有助于定位诊断 如 桥小脑脚部位肿瘤 先一侧耳鸣 头疼 伴呕吐 走路不稳 三 神经内科病历要求 现病史 4疾病发展演变过程有助于疾病的进一步探讨 急性起病 急性期后部分症状消失 部分症征静止稳定 如炎症和脑血管病 病程中缓解与复发交替呈波浪式病程 如 多发性硬化等脱髓鞘病 缓慢起病 逐渐加重 病程中无明显缓解 如 肿瘤 变性疾病 间歇发作性发病 发作之后迅速恢复 如 癫痫 周期性麻痹 三 神经内科病历要求 现病史 5伴随症状及影响症状加重或减轻的因素 如头疼 伴发热和呕吐 颅内感染性疾病头疼 夜间加重而疼醒 脑肿瘤多见 疼痛 当咳嗽或屏气用力时加重 神经根痛 6发病后在院外的诊治经过及效果最后写一般情况发病以来精神状况 睡眠 饮食 二便情况 四 住院病历首页填写说明 1凡栏目中有的 应在内填上适当数字 栏目中无可填内容的 填写 如联系人没有电话 在电话处写 2实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 如2001年6月12日入院 2001年6月15日出院 住院日3天 四 住院病历首页填写说明 3入院时情况 危 急 一般危 病人生命体征不平稳 须抢救者急 急性病 慢性病急性发作 急性中毒一般 除危 急以外的情况 四 住院病历首页填写说明 4 出院时诊断 指病人出院时医师所做的最后诊断 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间做长的疾病诊断 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 四 住院病历首页填写说明 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 四 住院病历首页填写说明 5抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 每一次抢救都要有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 抢救成功次数 如果病人有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次为抢救失败 四 住院病历首页填写说明 6签名 医师签名要