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护理文书书写规范 XXX医院护理部 护理文书是护士在医疗过程中形成的文字 符号 图表等的总和 是病历的组成部分 均为客观记录 护理文书包含的内容 体温单 医嘱单 手术清点记录 护理记录等 护理文书均可以采用表格式记录 一 书写的基本要求 1 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 2 眉栏项目填写完整 3 应用规范医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 符号 标点正确 4 书写错误应在错字上画双线标识 保持原记录清晰可辨并签名 不得采用涂改 刀刮 胶粘 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 5 签名必须是本人手工签全名 不得模仿或代签字 6 未注册护士不得单独签名 签名后应由注册护士审核后签字 签名格式为 注册护士 未注册护士 7 护理文书体现客观 真实 有效 须及时记录 抢救病人时 护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐 8 不得编造或提前记录 9 护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写 时间须具体到小时 分钟 采用24小时制记录 10 护理文书必须保持完整 不得缺页 11 护理文书是护理质量的客观体现 护理人员须加强对病情的观察 加强对病情变化及并发症的预见性 尽力采取预防措施 一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现 正确处置 对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置 以上要求在护理文书中应得到充分体现 二 体温单 1 填写 日期 栏时 每页第1天应填写月 日 其余6天只填写日 如遇到新的年度或月份开始 则应填写年 月 日或月 日 2 填写 住院天数 栏时 从患者入院当天为第1天开始填写 直至出院 3 填写 手术 产 后天数 栏时 用红碳素笔填写 以手术次日为第1天 依次填写至第14天为止 若在手术后14天内进行第2次手术时 则将第1次手术日数作为分母 第2次手术日数作为分子进行填定 若在手术后14天内进行第3次手术则依次填写 须连续记录至最后1次手术的第14天为止 4 用红碳素笔在40 42 之间相应的时间格内纵行填写入院 转入 转出 手术 分娩 出院 死亡等内容 在书写后划一坚线 不超过两格 其下用中文书写时间 具体到分钟 手术可不写时间 5 住院病人每日至少测量1次体温 脉博 呼吸 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温 脉博 呼吸时 护士不绘制体温 脉博 呼吸 返院后应补试并填入体温单相应栏内 腋温37 5 38 9 每日测4次 腋温在38 9 以上每4小时至少测1次 待体温正常3天后改为每日测1次 6 体温 脉博绘制点圆线直 患者体温不升 低于35 者 用蓝墨水笔在35 线下顶格坚写 不升 前后2次体温相连 腋温 38 6 要有降温标识 物理 药物 脉博短绌者心率用红 O 表示 心率与脉博曲线之间用红直线相连 7 将所测呼吸次数用阿拉伯数字填写在呼吸栏内 如每日记录2次以上 应在相应栏内上下交错记录 第1次记录在上方 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在 呼吸数 项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画 不写次数 8 患者外出 在35 以下相应格内用蓝墨水笔坚写 患者不在 9 底栏内容用数字填写 1 入院当天必须有血压 体重 身高记录 以后按医嘱执行 无医嘱时每周有一次血压 体重记录 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 出入量按医嘱要求记录 2 大便填写每24小时记录一次 大便失禁或人工肛门用 表示 灌肠子用 E 表示 灌肠后用E作为分母 大便次数作为分子记录 3 小便填写每24小时记录一次 尿失禁用 表示 留置尿管用 C 表示 留置尿管后用C作为分母 尿量作为分子记录 三 医嘱单 1 准确 及时执行医嘱 2 重整医嘱 术后 分娩 医嘱 转科医嘱 均用蓝黑墨水或碳素笔书写 上下横线分别用红笔划线 3 护士在执行医嘱时必须有医生签名 4 护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名 5 皮试须双签名 不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果 6 输血须双签名 四 护理记录单 1 记录准确反映病情 突出重点 体现护理程序的运用及专科特点 护理措施得当 有效果评价 2 根据医嘱及病情观察记录 其中病危病人每1小时记录一次 病重病人每4小时记录一次 二级护理2天记录一次 三级护理3天记录一次 病情变化特殊处理随时记录 病危患者记录出入量 其他患者根据医嘱执行 有病情变化及时通知医生并记录突出阳性体症 专科特点 抢救措施 过程及效果评价 3 护理记录与医疗相关内容一致 患者诊断 病情变化时间 抢救时间 死亡时间 记录治疗时间与实际相符 4 发生突发事件 猝死 自杀 坠床 跌倒 输液或输血反应 烫伤等 时有记录 5 输血有记录 血型 血液成分 量 输血开始及结束时间要准确 输血后15分钟要有观察记录 五 手术清点记录单 1 术前评估内容记录完整 各科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 手术名称等 2 记录内容完整 如血型 血液成分名称 术中输血量等 3 手术包灭菌监测指示卡 体内植入物条形码粘贴符合要求 4 手术前后器械 物品 敷料清点及记录清楚 5 手术清点记录单完成及时 对手术中器械和敷料数量进行清点核对无误后 巡回护士和器械护士共同签名 2013年11月6 9日等级医院初评护理表格存在问题 一 三测单1 小便记录无单位2 呼吸不绘制 应用手工书写数字3 入院当天应记录大小便4 24小时出入量应记录在前一天5 TPR普测一日一次6 三测单背面不必盖皮试章 7 高热病人药物降温未绘制8 不能写病人不在 二 医嘱单 1 皮试未执行双签名2 输血未双签名3 皮试结果不用盖章 应用 符号表示 三 护理记录单 1 首次护理记录与第二次护理记录无连续性2 有涂改现象3 连续输血每袋结束 未记录结束时间4 病情变化无评估记录 用药变化无评估记录 5 病情评估存在危险因素 无相应安全教育措施6 级护理病人无医嘱不必记录出入量 只有下病危才记录出入量7 病人外出应分析原因 并追踪结果8 错字部分可划双横线后把正确的字改在上面 四 入院评估单 1 危险因素评估不客观 护士未掌握评估内容2 有缺项 漏项3 患者签字格式应改为 患者 家属签名 关系人 五 入院宣教单 签字不完善 六 健康宣教单 1 宣教护士无签名处2 患者签字格式应改为 患者 家属签名 关系人 3 宣教内容患者未掌握 七 输血配血单 核对及执行未执行双签名 八 手术患者交接记录单 1 有涂改2 签字不清楚3 患者签字格式应改为 患者 家属签名 关系人 九 手术安全核查记录单 三方签字应各次完成 不能一次签字代表全部 十