国家基本药物的合理使用.ppt

国家基本药物与合理使用江西省人民医院药剂科习丹0791 86897343xid6688 提纲 一 国家基本药物处方集简介二 国家基本药物的合理使用 抗微生物药 心血管系统用药 抗高血压 胰岛素及口服降糖药 国家基本药物定义 国家基本药物是指由国家政府制定的 国家基本药物目录 中的药品 制定该 目录 的目的是要在国家有限的资金资源下获得最大的合理的全民保健效益 国家基本药物定义 基本药物是公认的医疗中的基本的药物 也是对公众健康产生最大影响的药物 基本药物不是最便宜的药品 但可以说是最好的药品 好在基本药物是经过综合考虑 能满足临床基本和必要的需求 由于疗效好 使得治疗总成本最低 即具有临床最大治疗效益的同时又兼顾保证大多数人民整体保健的最佳选择 药物的合理使用 合理用药的定义 WHO 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法 给药途径 剂量 给药间隔和疗程 这些药物必须质量可靠 可获得 而且可负担得起 对患者和社会的费用最低 可得 安全 有效 经济 推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段 合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一 通过基本药物临床合理使用 保障患者用药安全 规范医疗机构和医务人员的用药行为 国家基本药物与合理用药的关系 我国不合理用药现状 一 据世界卫生组织统计 当前全球死亡人数中有近1 7死于不合理用药 我国卫生部药品不良反应监测中心统计 我国每年因药品不良反应住院的患者250万 我国每年有20万人死于药品不良反应 其中40 死于抗菌药物滥用 药品不良反应大多数由不合理用药引起 不合理用药发生率占全部者12 13 我国不合理用药现状 二 每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋 其中95 以上是氨基糖苷类抗生素 1998年一项统计表明 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上 1984年中华医学会和中国药学会联合召开 首届全国合理用药专题学术讨论会 与会专家普遍认为 我国不合理用药现象严重存在 27年后不仅没有改善而且更趋严峻 医院存在不合理用药现象 过度医疗 抗菌药物滥用 注射剂的滥用 新 贵 特药的滥用 不合理用药产生后果 过度医疗造成自然资源和医疗资源浪费 抗菌药物滥用产生耐药性 久而久之使患者无药可用 注射剂的滥用特别是中药注射剂超剂量超时间用药 导致药品不良反应不断增加 新 贵 特药的滥用 增加患者负担 基本药物遴选的四个原则 临床必需 安全有效 使用方便 价格合理 基本药物遴选原则 对症选药 按 国家基本药物临床应用指南 选用 熟悉药物的特性 药效学 药动学 主要的不良反应 严重的药物相互作用等 考虑患者的自身情况基础疾病 特殊病理生理状态 考虑到药物的价格效益比 尽量选用疗效相似而价格低廉的药物 适当的剂型 适当的剂量和适当的疗程 关注患者用药的依从性 国家基本药物处方集 化学药品和生物制品 2009年版基层部分 全书分为5部分 前言 编委会办公室 使用说明 总论 各论 24章 205种药物 附录 索引 国家基本药物处方集的概念和作用 国家基本药物处方集 WHO于2002年建议各国根据 国家基本药物目录 制定 国家基本药物处方集 作为 指导医生遵照国家规定 对患者合理 安全 有效地进行药物治疗的专业文件 实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件 支持医院管理的重要文件 国家基本药物处方集概念和作用 国家基本药物处方集 化学药品和生物制品 2009年版基层部分 国家基本药物配套文件之一 国家基本药物临床应用指南 化学药品和生物制品 2009年版基层部分 用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病 多发病 也可供其他医疗机构医务人员使用时参考 1 抗微生物药13 抗变态反应药2 抗寄生虫药14 免疫系统用药3 麻醉药15 维生素矿物质类药4 解热 镇痛 抗炎 16 调节水 电解质及酸碱平衡药抗风湿 抗痛风药17 解毒药5 神经系统用药18 生物制品6 治疗精神障碍药19 诊断用药7 心血管系统用药20 皮肤科用药8 呼吸系统用药21 眼科用药9 消化系统用药22 耳鼻喉科用药10 泌尿系统用药23 妇产科用药11 血液系统用药24 计划生育用药12 激素及影响i内分泌用药 国家基本药物合理使用 抗微生物药 心血管系统用药 抗高血压 胰岛素及口服降糖药 国家基本药物分类 抗微生物药 青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 一 青霉素类 一 青霉素类 二 头孢菌素类 青霉素类和头孢菌素类使用注意 一 皮试 此类药物最严重的不良反应是过敏性休克 皮试对预测过敏反应有重要作用 头孢菌素类皮试参考浓度300 g ml 含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液 对青霉素过敏者 过敏性休克和皮疹 和过敏体质者头孢类慎用 两者产生交叉过敏 10 30 头孢类抗菌药物是否皮试按药品说明书 青霉素类和头孢菌素类使用注意 二 溶媒和用药次数 青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒 严格按说明书所指明溶媒溶解 溶媒使用量要适宜 不宜过多 以免分解 用药次数 青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物 抗菌作用与同细菌接触时间有关 此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外 其他注射剂均需要每日2 3次给药 口服制剂每日3 4次空腹给药 个别药物除外 青霉素类和头孢菌素类使用注意 对抗凝药如华法林作用的影响 抗凝作用增强 长期用药引起二重感染 特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 注意一代头孢的肾毒性 特别是和氨基糖苷类合用 肾毒性加大 用药要足量使用 用药48 72h评估疗效 头孢曲松可影响乙醇的代谢 使血中乙醛浓度升高 出现双硫仑样反应 某些青霉素类与阿司匹林 吲哚美辛和磺胺类药物合用 可减少青霉素的排泄 增加血药浓度 三 氨基糖苷类 作用特点 杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈相关 仅对需氧菌有效 且抗菌活性显著强于其他类药物 对厌氧菌无效 PAE长 且持续时间与浓度呈正相关 一天一次与分次效果相同 具有初次接触效应 即细菌首次接触该类药物时能被迅速杀死 未被杀死的细菌再次或多次接触同种抗生素时 其杀菌作用明显降低 在碱性环境中抗菌活性增强 三 氨基糖苷类 氨基糖苷类使用注意 使用前需了解患者肾功能情况 不宜作为门诊一线用药 儿童和65岁以上人群一般不选用 用药期间定期检查尿常规 肾功能 注意听力变化 疗程不宜超过二周 为浓度依赖性药物 在一定浓度范围内浓度愈高 抗菌活力愈强 可每日一次给药 与具有肌肉松弛作用的药物合用 可能出现肌肉软弱 呼吸抑制该类药物与青霉素混合时有体外灭活作用 不可同时将两种药液混合注射或滴注 四 大环内酯类 红霉素 14 作用特点 抗菌谱与青霉素类似 可作为青霉素的替代首选药物 对非典型致病菌如军团菌 支原体 衣原体有较强的抗菌作用 使用注意 红霉素片是肠溶片 应整片吞服 静脉滴注速度宜缓慢 应大于1小时 减少胃肠道反应 红霉素在酸性溶液中破坏降解 一般不应与低Ph值的葡萄糖输液配伍 红霉素与其他药物的相互作用 与 内酰胺类药物合用 一般认为可发生降效作用 可阻扰性激素类的肠肝循环 与口服避孕药合用使之降效 与阿司匹林合用 两者都有一定的耳毒性 可使毒性增强 易致耳鸣 听力减弱 红霉素是肝药酶抑制剂 与卡马西平 丙戊酸钠 环孢素 洛伐他汀 咪达唑仑 三唑仑等药合用 可使后者血药浓度升高 毒性增强 与华法林合用增加出血的危险 四 大环内酯类 阿奇霉素 15 作用特点 抗菌谱较红霉素扩大 对流感嗜血杆菌有良好作用 对军团菌 支原体 衣原体作用更强 口服吸收完全 使用注意 大环内酯类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物 但该药半衰期长 41h 作用持续时间长 有抗菌药物后效应 PAE 一般连服3 5日停药 五 喹诺酮类 喹诺酮类药物使用注意 喹诺酮类药物耐药现象日趋严重 因此 一般不应作为术后预防感染用药 不将本类药物作为局部外用药 滴注时间不少于1h 老人用药要注意出现精神异常 原则上不用于儿童 18岁以下 引起儿童关节痛及肿胀 注意加替沙星对血糖的影响 低血糖 高血糖 糖耐量异常 高血糖昏迷 低血糖昏迷等 糖尿病人避免使用 与茶碱 华法林 地高辛等药物合用 会影响后者的血药浓度 抗菌药物的联合用药 内酰胺类与氨基糖苷类 合理 内酰胺类与大环内酯类 不推荐 但可与阿奇霉素联和用药治疗CAP 克林霉素与大环内酯类 不合理 青霉素类与青霉素类 不推荐 阿莫西林可与氟氯西林联用 青霉素类与头孢菌素类 不推荐抗菌药物种类很多 联合应用是否合理最终以临床效果判定 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原菌选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种 科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药 特殊 生理 病理状态 人群的用药 葡萄球菌感染的药物选择 首选可选不产酶青G红 林可 青V产酶耐酶青红 一代头孢 万古耐甲氧西林万古阿米卡星 奈替米星 MRSA MRSE SMZ TMP 磷霉素利福平 合用 氟喹诺酮 抗菌药物的适应症 病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林 氯霉素大肠杆菌哌拉西林 庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类 氟喹诺酮类大肠杆菌 尿路感染 诺氟沙星 头孢氨苄复方SMZ TMP 其他氟喹诺类肠杆菌属 产气 阴沟 氨基糖甙类三代头孢菌素 氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类 哌拉西林三代头孢菌素 氟喹诺酮类 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压药 利尿剂 呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯 氨苯蝶呤 复方阿米洛利 吲达帕胺 血管扩张 受体阻滞剂 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 CCB 钙拮抗剂 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 缬沙坦 受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 酚妥拉明 其他 硝普钠 复方降压制剂 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 是很有价值的降压药物 特别适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压药单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 与利尿剂联用有效的药物有 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 2020 3 17 39 可编辑 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 利尿剂 不良反应 低钾血症 阳痿 肌肉痉挛 尿酸升高 大剂量长期使用时 糖 脂质代谢紊乱 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 利尿剂 注意事项 伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg DL者慎用 剂量宜小不宜大 常与其他药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 孕妇禁用 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 受体阻滞剂 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效 安全的药物 是临床上常用的降血压药物之一 但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题 不推荐将其作为降血压治疗的首选用药 对代谢综合征和易患糖尿病 且无无心力衰竭 心肌梗死或快速心率失常的高血压患者 以及60岁以上的老年患者 不推荐 阻滞剂作为初始治疗的用药选择 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 受体阻滞剂 受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位 交感神经活性增高患者 高血压发病早期伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围手术期高血压 高循环动力状态如甲亢 高原生活者等 妊娠高血压 怀孕患者 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者 快速性的心律失常 如心房颤动 冠心病 稳定 不稳定性心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭合并高血压患者 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 受体阻滞剂 不良反应 疲劳 肢体寒冷 常见于非选择性 受体阻滞剂 糖代谢 脂质代谢紊乱 少见的副作用 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛 也可有胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生停药的反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 钙离子拮抗剂 临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 钙离子拮抗剂 不良反应 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 钙离子拮抗剂 注意事项 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与 受体阻滞剂合用 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 ACEI 临床应用的指征 可用于治疗各级高血压 尤其适用于 1 高血压伴有左心室肥厚 2 左心室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病伴微量蛋白尿 ACEI应用的临床优点 1 有效改善心力衰竭患者的预后 2 延缓糖尿病 尤其伴有蛋白尿 肾病 高血压肾病的进展 3 逆转左心室肥厚 4 降低血压的同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 ACEI 不良反应 最常见干咳 其它副作用包括首剂低血压反应 高钾血症 皮疹 少见味觉异常 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 ACEI 注意事项 妊娠高血压者禁用 因可致胎儿畸形 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用 重度血容量减少 重度主动脉瓣 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰 肾功不全 肌酐 3mg dL 时慎用或禁用 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 国家基本药物分类 心血管用药抗高血压 ARB ARB是最新使用的一类降压药物 其适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI 抗高血压药物治疗策略 根据高血压危险因素分层 决定治疗策略 降压治疗应逐渐开始 在数周内 2 4周 逐渐达到目标血压 尽早开始联合治疗 大部分高血压患者 尤其是老年患者 需要联合用药使血压达标 推荐使用复合制剂 如血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药为起始用药 其中一种通常为噻嗪类利尿剂 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂 达到24h平稳降压 使用指南推荐的强适应症的药物 考虑降压的同时 还应考虑对心脑血管 肾的保护作用 不同抗高血压药物的正性联合 表示最合理的联合 实线表示肯定合理的联合 不同抗高血压药物的正性联合 优先选择的联合方案 美国高血压学会 ASH 发布联合应用降压药物意见书 ACEI 利尿剂 复方卡托普利 ARB 利尿剂 安博诺 海捷亚 ACEI CCB 苯那普利 氨络地平 ARB CCB 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 口服降糖药治疗 胰岛素治疗 口服降糖药应注意和进食的关系 如 饭前 饭时 饭后 应用胰岛素时应注意注射的部位 注射方法 时间 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 促胰岛素分泌药 磺酰脲类 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 因ADR少用 第二代 格列苯脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮第三代 格列美脲非磺酰脲类 瑞格列奈 双胍类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 胰岛素增效剂 罗格列酮 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 磺脲类促胰岛素分泌药物 适应症 非肥胖 血糖偏高的糖尿病患者的一线治疗药物 副作用 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 过敏反应 禁忌症 1型糖尿病 妊娠糖尿病 严重感染 肝肾功能不全 手术 休克 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 各磺脲类药物的特点降糖强度作用时间特点格列苯脲 最强16 24h不适用于老年人格列吡嗪 中等6 12h对餐后血糖特别有效格列齐特 中等温和10 12h适用于老年人格列喹酮 中等8h轻中度肾功能不全首选格列美脲 中等24h起效快 安全 作用时间长 对心血管影响小 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 非磺脲类促胰岛素分泌药物 主要特点 快速促进胰岛素分泌 作用快且短 餐时血糖调节剂 与磺脲类的区别 药物与胰岛细胞的结合位点有所不同 低血糖发生率低 瑞格列奈经胆汁排泄 可用于肾功能不全者 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 双胍类药物 二甲双胍特点 降低空腹血糖20 以上 餐后血糖降低更明显 有降体重和降血脂作用 可与磺脲类降糖药或胰岛素合用 一般不会引起低血糖 适应症 中年以上起病的 型糖尿病患者 已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者 对采用较小剂量胰岛素 每日20U以下 治疗的病人 希望采用口服药治疗者等 禁忌症 肝肾功能不全 重度心 脑并发症 重度感染消瘦者 副作用 胃肠道反应 乳酸性酸中毒 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 a 糖苷酶抑制剂 适应症 2型糖尿病 单独 联合用药 1型糖尿病 联合胰岛素治疗 主要降低餐后血糖 禁忌症 过敏反应 胃肠疾病 肝肾功能不全 副作用 腹泻 腹痛 腹胀 小剂量开始 逐步增加 以减少胃肠道反应 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 胰岛素增敏剂 激活调节糖和脂肪代谢的胰岛素反应基因 作用的发挥需要胰岛素的存在 适应症 2型糖尿病 胰岛素抵抗 不适用于1型糖尿病 酮症酸中毒 心衰 2级以上 肝病 副作用 头晕 乏力 恶心 腹泻 贫血 水钠潴留 肝损害 注意事项 无胰岛素存在时 不具备降糖作用 不增加胰岛素生成 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 各类口服降糖药用药时间 磺脲类促胰岛素分泌药物 在餐前30分钟左右服用 非磺脲类促胰岛素分泌药物 餐前5 20分钟服用口服 不进餐不服药 双胍类药物 在就餐时或餐后服用 a 糖苷酶抑制剂 进食服药 不进食不服药 餐前即刻或吃第一口饭时口服 胰岛素增敏剂 需早晨空腹时服用 每天仅需服用一次 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 胰岛素分类 根据作用时间长短分 短效 中效 长效 预混 30R 50R 根据胰岛素的来源不同分为 猪胰岛素 人胰岛素 重组人胰岛素 胰岛素类似物 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 短效胰岛素 单组分人胰岛素中性溶液 皮下注射 0 5 1h起效 2 5 5h达峰 作用持续8h 静脉注射 10 30min起效达峰 0 5 1h达峰 用法 2次 日 早 晚餐前 3次 日 三餐前 4次 日 三餐前及睡前 餐前15分钟用药 用量 早餐 晚餐 中餐 睡前 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 组成 人正规胰岛素 硫酸鱼精蛋白 氯化锌 皮下注射 1 4h起效 4 12h达峰 作用持续时间18 24h 用法 开始4 8U 早餐前0 5 1h 必要时晚餐前用早餐前用量的1 2 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 长效胰岛素 精蛋白胰岛素 组成 同中效胰岛素 但配比不一样 皮下注射 3 4h起效 12 24h达峰 作用持续时间24 36h 用法 常与短效混合使用 减少每日注射次数 控制夜间高血糖 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 胰岛素使用适应征 1型糖尿病 2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大 空腹血糖 13 8mmol L 胰岛功能衰竭 新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法 国家基本药物分类 胰岛素及口服降糖药 胰岛素治疗的并发症 低血糖反应 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 眼屈光不正 胰岛素性水肿 4 6周 肥胖胰岛素抵抗 问题讨论1 阿奇霉素与维生素B6的联用合理吗 有实验表明 阿奇霉素与维生素B6在0 9 氯化钠注射液中配伍8h内 溶液外观澄明 pH值 含量均无明显变化 表面两者有一定的配伍稳定性 从药理学角度出发 这种配伍没有必要 大环内酯引起胃肠道反应机制可能在于其内酯环C3及C5位上的双甲基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动 16元环类的C5位为内酯结构 故引起胃肠道反应较少 而维生素B6只能合成递质后改善神经功能有止吐作用 所以有人主张阿奇霉素引起胃肠反应可以使用654 2更好 问题讨论2 卡托普利 阿司匹林联用合理吗 卡托普利的作用特点是通过抑制血管紧张素