内科入院记录(新).doc

【内科性质】金 堂 县 中 医 医 院入院记录（一）姓名性别年龄科别床号住院号民族婚否职业单位或住址入院日期记录时间病史陈述者发病节气主 诉：_现病史：_ _ _ _ _ _ _ _ _ 仍需治疗的合并疾病情况：_ _ 既往史：一般健康状况：良好 一般 较差 疾病史：无 有_传染病史:无 有_预防接种史:无 有 不祥预防接种疫苗：_ 手术外伤史：手术：无 有 名称及时间：_ 外伤：无 有 外伤情况及时间：_ 输血史：无 有 输血反应: 无 有_ 食物或药物过敏史：无 有 不祥过敏药品和食物名称：_个人史：出生地：_经常居留地_寄生虫疫水接触史_入院记录（二）姓名科别床号住院号吸烟史：无 有：平均_支/日，时间_年 戒烟：否 是 时间_饮酒史：无 有：平均_克（两）/日，时间_ 年 戒烟：否 是 时间_其他：_婚育史：结婚年龄_岁，妊娠_次,足月产_次，流产_次，早产_次 配偶健康状况：_月经史：初潮年龄_岁，经期_天，周期_天 末次月经时间_年_月_日 绝经时间_年 其他_家族史：_ 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印）：_ 时间：_体 格 检 查生命体征：T_C，P_次/分，R_次/分，BP_/_mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养: 良好 中等 不良 恶病质面容：无病容 急性病容 慢性病容表情：自如 痛苦 淡漠 体位：自动体位 半卧位配合检查：合作 不合作 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄 其他：_皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退皮疹：无 有_皮下出血：无 有_毛发分布：正常 异常_皮肤温度：正常 冷 干 湿皮肤弹性：正常 减退水肿：无 有_肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有_其他：_淋 巴 结：浅表淋巴结肿大：无 有_头 部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有_ 其他：_入院记录（三）姓名科别床号住院号眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左 右 ） 溃疡（左 右 ）瞳孔：等圆等大 不等 左_mm 右_mm瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右 ）小时（左 右 ）其他： _耳：耳廓：正常 异常_外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质_）乳突压痛：无 有（左 右） 听力障碍：无 右（左 右 ）鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有_鼻窦压痛：无 有_口腔：唇：正常 异常_粘膜：正常 异常_ 舌：正常 异常_齿：正常 异常_扁桃体：正常 异常_咽：正常 异常_其他：_颈部：颈项强直：无 有_ 颈静脉：正常 充盈 怒张肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中 偏移（向左 向右 ）甲状腺：正常 异常_胸部：胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区 ）胸骨压痛：无 有 乳房：正常 异常_肺脏：视诊：呼吸运动：正 异常_ 触诊：语颤：正常 异常_ 胸膜摩擦感：无 有（左 右 ） 叩诊：正常清音 过清音_实音_浊音_ 听诊：呼吸音：正常 异常_ 啰音：无 有_ 语音传导：正常 异常_ 胸膜摩擦音：无 有_ 其他：_入院记录（四）姓名科别床号住院号心脏：视诊：心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 剑突下搏动：无 有 心尖搏动位置：正常 移位触诊：心尖搏动：正常 增强 减弱 抬举感 震颤：无 有 叩诊：心脏相对浊音界：正常 缩小 扩大（向左 向右 ）右（cm）肋间左(cm) 听诊：心率_次/分 心率：整齐 不齐_心音：正常 异常_附加心音：无 有(奔马律 开瓣音 第三心音 第四心音） （前正中线距锁骨中线_cm） 杂音：无 有_周围血管征：无 有_其他：_腹部：视诊：外形：正常 膨隆 舟状腹 蛙腹 胃型：无 有肠型：无 有 腹壁静脉曲张：无 有（方向_）手术瘢痕：无 有_触诊：全腹柔软 腹肌紧张 压痛：无 有_反跳痛：无 有_腹部包块：无 有_肝脏：未触及 触及_胆囊：未触及 触及_Murphy征：阴性 阳性脾脏：未触及 触及_肾脏：未触及 触及_叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失叩痛：无 有 移动性浊音：阴性 阳性听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 气过水声：无 有直肠肛门：未查 正常 异常_外生殖器：未查 正常 异常_入院记录（五）姓名科别床号住院号四 肢：正常 异常_神经系统：正常 异常_脊 柱：正