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病历书写规范解读2014 3 15 第一部分2013年规范新的规定 一 入院记录中的诊断 最多四个诊断 1 初步诊断 1 患者入院时一律写 初步诊断 由住院医师书写 2 写在 入院记录 最后中线右侧 2 修正诊断 1 由主治医师及以上资质写出 经治医师是主治医师资质的也可以写 2 凡症状待诊的 出院诊断 与 入院诊断 相差太大的 必须写 修正诊断 3 写在右下方与初步诊断上下对齐的位置 3 补充诊断 1 由主治医师及以上资质写出 2 凡 初步诊断 遗漏的和住院期间新生的疾病必须写 补充诊断 3 在右下方与 初步诊断 上下对齐的位置书写4 出院诊断 1 上级医师在患者出院前作出 2 与 初步诊断 同一格的左侧顶格书写 3 每份出院病历必须有 初步诊断 和 出院诊断 4 由經治医生负责请上级医师书写 修正诊断 补充诊断 出院诊断要签名 写日期 二 入院诊断 入院诊断 是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断 而非 初步诊断 即 入院诊断 不等于 初步诊断 在病程记录中体现 不要在 入院记录 的诊断中书写 三 运行病历的排列 手术室文书 改为按日期顺序排列 具体排列位置 病程记录 术前讨论 术前小结 手术室文书 手术记录 术后首次病程记录 手术室各种文书按发生时间先后顺序排列 手术安全核查表 和 手术风险评估表 排在 手术室文书 中 每一例手术均需执行 四 术后第一次病程记录写为 术后首次病程记录 五 应该书写 术前讨论 的手术病例是 手术难度大 新开展的手术 病情较重 六 首次病程记录 1入院时间与体温单上记录一致 2诊断依据 不要写 根据病史 症状 体征及辅助检查结果此诊断成立 3鉴别诊断 不能仅仅写 诊断明确 无需鉴别 诊断明确的同一种疾病 反复住院患者 如癌症术后化疗 烧伤 唇腭裂 有病理金标准支持诊断的疾病可以写为 根据患者既往 肿瘤病史 进行 治疗 病理诊断为 肿瘤故此诊断明确 七 手术器材的名称 型号 产地等说明贴在手术记录单上 第二部分重要医疗文书的书写规范 一 入院记录 一 主诉1内容 是指促使患者本次住院就诊的主要症状 体征 及持续时间 2要求 根据主诉能产生第一诊断 写出后 自己反复考量 它能不能产生第一诊断 不能产生 说明你写的主诉是不成功的 2 要简洁 明了 规范 严谨 一般不超过20个字 字数太少也产生不了第一诊断 如上次病历点评时有一主诉 头晕10天 它别说产生第一诊断了 就连是哪个科的疾病都产生不了 眼科 耳鼻喉科 各内科外科都有头晕 3 一般不以诊断或化验结果为主诉内容 但在确实没有症状和体征的情况下 诊断名词 异常检查结果都可以写入主诉 如 食管癌术后2个月 右上腹痛一周 4 数字要用阿拉伯数字 二 现病史1内容 发病情况 症状特点 伴随症状 发展变化 重点鉴别 病后总情况 发病情况 记述发病的时间 地点 缓急 前驱症状 病因和诱因 时间和地点都有 发病的缓急少有 前驱症状很少有 病因和诱因已经写成习惯了 无何诱因 有很大一部分病人是有原因和诱因的 只是你没有采集到 症状特点 包括主要症状的部位 性质 持续时间和程度 重要的症状要详细记述 如疼痛要详细记述部位 性质是指隐疼 钝疼 绞疼等 程度是指可以耐受 较重 不能耐受 时间是指持续 间断 间歇等 如呕吐要详细记述呕吐的性状 时间 次数 量 色泽 气味道 最近有一病历现病史中有这样一句 患者出现恶心 呕吐 就完了 没有下文 伴随症状 要记述出现的时间 特点 演变 及其相互关系 发展变化 包括两项内容 一是病情是持续性还是间歇发作 是进行加重还是逐渐好转 其因素是什么 二是发病以来在院内院外诊治经过及结果 要详细记述 重点鉴别 记述与诊断有关的阴性和阳性症状 病后一般情况 包括精神状态 睡眠 饮食 大小便 体重等 消化道疾病已经对上述内容详细记述 这里不要重复 2要求 1 现病史的采集和书写过程中 脑海中时刻要有六项内容这根弦 是否写全 2 凡与现疾病相关的病史 虽年代久远也要在此重点记述 3 凡与现疾病无关的病史 但仍需治疗疾病的病史 另起一行记述 4 凡意外事件及法律事故 不要主观臆断 5 要用医学术语 不要出现不准确词语 如大约 左右 第一时间等 6 不要罗列辅助检查结果 7 重点鉴别 项 应层次重点鉴别 即病史记述中随时做鉴别 8 病后一般情况 另起一行书写 9 病人提供的药名 诊断和手术名称要加引号 三 个人史 1 出生地及长期居留地 血吸虫病疫水接触史 地方病或传染病流行地区接触史 2 生活习惯 烟酒 药物 麻醉毒品用量和年限 3 职业生活条件 工业毒物 粉尘 放射接触 4 冶游史 婚外性行为 性病史 有一份病历这样写 夜游史 野游史 5 小儿外科应重点记述出生史及围产期情况 喂养史 生长发育史及生活习惯 四 婚姻史 包括结婚 未婚 结婚年龄 配偶健康情况 是否近亲结婚 若配偶死亡 写明死亡原因及时间 不要写子女健康情况 五 月经史要用格式标示 四个部位的数字不能空 并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等 2020 3 18 15 可编辑 六 生育史 要用格式标示 七 家族史 记录父母 兄弟 姐妹及子女健康情况 二 首次病程记录 一 内容 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 1本病例特点 经治医师通过对患者的病史 体征 辅助检查进行全面分析 归纳 整理后 写出本病例特点 2初步诊断 如果为待查 应在待查后面写出临床首先考虑的疾病诊断 不能写 根据病史 症状 体征及辅助检查结果此诊断成立 3诊断依据 从病史 症状 体征 辅助检查结果 提供支持诊断的有力证据 要具体 4鉴别诊断 根据初步诊断 列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点 不能写 诊断明确 无需鉴别 5诊疗计划 即刻需要进行的诊断治疗措施 包括 护理等级 饮食 检查 检验及其目的 用药及其目的 二 要求 1 本病例特点 和 诊断依据 都是通过对病史 体征 辅助检查进行全面分析 整理 归纳后写出自己的东西 2不要写 根据病史 体征 辅助检查 诊断成立 诊断明确 无需鉴别 完善各项检查 3更不能把 现病史 外科情况 辅助检查结果 原份不动搬到这里 最近查到一份病历就是这样 把病史 症状 体征 检查不加分析 归纳 原份不动抄在 本病例特点 诊断依据 入院情况 4这里的入院时间要与体温单上的入院时间相一致 5由本院注册的执业医师书写 实习 试用期的 进修人员均不能书写 三 术前小结内容 简要病情 术前诊断 手术指征 手术名称和方式 麻醉方式 注意事项要求 1所有手术 均应在术前作出 包括急诊手术 介入诊疗 2由经治医师书写 本院上级医师必须审签 3例如 简要病情 主因食欲不振1周入院 1周来患者无诱因出现食欲不振 伴嗳气 间断呃逆 无返酸 烧心 无腹疼 腹泻 3天来未排便 就诊我院急诊科 行腹部平片提示小液平 查体 T P R BP神清懒言 浅表淋巴结未触及 双肺未闻及干湿性罗音 心率84次 分 律齐 腹软 无压痛 反跳痛 肠鸣音正常 双下肢无水肿 结肠镜检查未见异常 术前诊断 急性阑尾炎 诊断依据 右下腹疼痛 查体 右下腹压痛 反跳痛及肌紧张 手术指征 急性阑尾炎 出现局限性腹膜炎 拟施手术名称及方式 术前准备 三 手术记录内容 1一般项目 姓名 性别 科别 病房 床号 病案号 2手术日期3术前诊断4术中诊断5手术名称6术者及助手姓名7麻醉方法8手术经过 患者体位消毒铺巾手术切口显露方法探查过程和发现决定手术方式的依据手术的主要步骤缝线种类型号缝合方法 引流物位置和数目吸出取出物名称性质数量送何标本患者术中情况麻醉效果出血量及输血指征 种类 数量 反应输液数量 名称术后观察项目及处置 二 注意事项 1变更手术方案 应先征得家属同意签字 注明时间 2手术器材名称 型号 产地 期限等说明贴在手术记录单上3切除的器官脏器家属同意后方可处理并记录 4术中如遇意外应详细记录抢救措施和过程 5术者应为一人 多科室协作完成的手术 术者可为2人 四 出院记录内容 入院日期 出院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 康复指导 随访意见 签名 要求 1诊疗经过 包括诊断依据 疾病名称 手术名称 手术方式 病理诊断 确定诊断的过程 治疗原则 治疗措施及转归2出院医嘱 包括饮食 休息 康复注意事项 用药名称 剂量 用法什么情况下随访 随访内容病理结果报告的时间 五 上级医师查房记录科主任 主任 副主任 1解决疑难病例2新入院 危重患者的诊断 治疗 3决定重大手术及特殊检查 治疗 4抽查医嘱 病历 护理质量5听取医师 护士对诊疗护理的意见6教学7首次查房记录在患者入院72小时内完成 8书写查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析 诊疗意见 二 主治医师 1首次查房记录应当48小时内完成 2包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 六 日常病程记录内容 1症状 体征变化分析2辅助检查结果分析3治疗措施更改及原因 4输血及血液制品的原因 目的 成分 血型 数量 观察情况 输血效果 5持续检查的指征或原因6诊断完善7上级医师的诊断和处理意见8病情评价 每位患者都要进行评估 以后建立评估机制 包括的内容