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附录一 尿失禁护理评估表医院：住院号：姓名：性别：年龄：科室：床号：日期：个人状况婚姻状况：单身已婚寡妇鳏夫离婚分居体重：B.社会背景居住情况：职业：教育背景：厕所位置：室内室外入厕通道没有问题太远厕所坐位太低无隐私C身体评估移动能力：活动自如行走需要帮助部分卧床功能性活动的依赖洗澡穿衣如厕转移大小便的控制进食发病前的状况： ：精神状况：正常损害沟通：视力：正常弱视（左右）失明听力正常听力差（左右）失聪言语：清晰含糊不清缺损哑：本次入院诊断：既往史疾病史：手术史：孕产史孕次：产次：超重儿（磅）：绝经年龄：.现在所服用的药物：G泌尿系症状现存的问题：症状持续时间：泌尿系的症状和体征：排尿次数白天：夜间：排尿量ml/分钟最大 ml失禁频率：次/白天次/每夜次/每周次/月失禁量：几滴湿透尿片湿透内裤持续滴尿湿透衣服能够忍耐的时间（分钟）：0 1 510尿急： 有 无排尿困难： 有 无排尿迟缓： 有 无血尿： 有 无尿异味： 有 无尿道感染： 有 无膀胱意识： 有 无尿流：好弱间断漏尿的因素：咳嗽喷嚏大笑提举重物站起弯身其它使用的失禁用具：H：排便症状频率：规律不规律正常的模式：性状：柔软成形腹泻坚硬便秘： 有 无经直肠出血： 有 无控制情况： 随意不随意I液体摄入每天摄水量（杯）：J对失禁的态度窘迫否认焦虑矛盾愤怒积极的态度消极的态度K体格检查腹部：皮肤情况：直肠：直肠肌力 有无大便阻塞 有无支撑感觉; 有无阴道：脱垂萎缩性阴道炎正常骨盆底肌评级：012345鉴别诊断：L管理计划排尿记录表膀胱再训练骨盆底肌训练间歇导尿留置尿管用具帮
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