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双相情感障碍 李倦国平江县第四人民医院 双相障碍的概念 双相障碍也称双相情感障碍 一般是指既有躁狂或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类心境障碍 躁狂发作时 表现为情感高涨 言语增多 活动增多 抑郁发作时则出现情绪低落 思维缓慢 活动减少等症状 病情严重者在发作高峰期还可以出现幻觉 妄想或紧张性症状等精神病性症状 双相障碍一般呈发作性病程 躁狂和抑郁常反复循环或交替出现 但也可以混合方式存在 每次发作症状往往持续相当时间 躁狂发作持续1周以上 抑郁发作持续2周以上 并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响 分类 1898年 克雷丕林首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元 认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征 并命名为躁狂抑郁性精神病 躁郁症 这是最早的双相概念 双相障碍DSM 分类1 双相 型 目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作 2 双相 型 有反复的抑郁发作及轻躁狂发作 但从无躁狂发作 3 环性障碍 轻度高涨 轻度低落周期交替 两年以上 流行病学 双相障碍疾病谱终身患病率2 6 7 8 双相 型障碍终身患病率0 4 1 6 双相 型障碍终身患病率约0 5 环性心境障碍终身患病率0 4 1 0 流行病学 目前 我国对双相障碍的流行病学问题还缺乏系统的调查 从现有的资料看来 我国不同地区双相障碍流行病学调查得到的患病率相差悬殊 如中国内地12地区 1982 协助调查发现 双相障碍患病率仅为0 042 包括仅有躁狂发作者 而台湾省 1982 1987 在0 7 1 6 之间 香港特区 1993 男性为1 5 女性为1 6 国内外双相障碍的防治现状 来自欧美国家的统计资料 Lewis 2000 显示 首次出现肯定的双相障碍临床症状后要经过平均8年才能得到确诊 现症双相障碍病人中 有69 的患者曾被误诊为 单相 抑郁 焦虑症 精神分裂症 人格障碍和药物依赖等 国内外双相障碍的防治现状 来自美国的统计调查 Lish等 1994 发现 双相障碍患者发病后要经过10年才能得到首次治疗 50 以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗 其中36 甚至长达10年以上未接受治疗 国内外双相障碍的防治现状 20世纪90年代 世界卫生组织 WHO 就各国精神卫生服务状况进行多国合作调查之后 发现在全球综合医院及基层医疗机构中普及精神卫生知识 其中的一个重点就是心境障碍 90年代后期 我国也开始在精神专科医院及综合医院开展了旨在提高双相障碍诊断水平和推动规范化治疗的工作 诊断和治疗水平有了一定的改革 但与国际水准和现实需要还有相当的距离 危险因素 主要危险因素 遗传其他危险因素 1 年龄2 性别3 地域 种族和文化4 季节5 社会经济状况6 婚姻及家庭因素7 社会心理因素8 人格9 药物及酒精滥用 发病机制 1 神经生物化学因素 5 羟色胺与去甲肾上腺素 多巴胺 乙酰胆碱与去甲肾上腺素 谷氨酸 r 氨基丁酸2 第二信使平衡失调3 神经内分泌因素 临床表现 抑郁发作核心症状 情绪低落兴趣缺乏乐趣丧失情绪低落患者体验到情绪低 悲伤 情绪的基调是低沉 灰暗的 患者常常诉说自己心情不好 高兴不起来 在抑郁发作的基础上患者会感到绝望 无助与无用 绝望对前途感到悲观失望 认为自己无出路无助是与绝望密切相关的症状 对自己的现状缺乏改变的信心和决心 无用认为自己生活毫无价值 充满了失败 一无是处 临床表现 兴趣缺乏是指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣 如文娱 体育活动 业余爱好等乐趣丧失是指患者无法从生活中体验到乐趣 或曰快感缺失 2020 3 18 13 可编辑 典型病例 某女 30岁 话少流泪 整天哎声叹气三月 本次病程三月 木讷 说话逐渐减少 活动也比以前减少 不愿出门 在家唉声叹气 有时独自流泪 家人问及时偶尔低声回答 说脑子没用了 想事情不出来了 病治不好了 自己做错事 有罪 应该死 以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了 称胃口差 每天只吃一顿 体重明显下降 睡眠减少 早上3 4点钟即醒来 就诊时 由家人搀扶人室 低着头 愁眉不展 问多答少 声音低沉缓慢 或点头 摇头示意 谈到病情时 流着泪说 我该死 我不应该拿国家的钱 我该死 临床表现 躁狂发作核心症状 情绪高涨思维奔逸意志行为增强情绪高涨这是躁狂状态的主要原发症状思维奔逸是指思维联想速度的加快意志行为增强即协调性精神运动性兴奋 典型病例 某女 19岁 因两周来异常兴奋 挥霍乱花钱而就诊住院患者近两周来 情绪异常愉悦 整天兴高采烈 忙东忙西 自我感觉良好 喜欢逛街购物 乱花钱 买些不实用的东西 打扮花俏一改以往 话多 滔滔不绝 精力旺盛 晚上忙忙碌碌到后半夜 进入病房后丝毫不当是医院 说是来疗养的 蹦蹦跳跳地跑来跑去 很热情的与医生 护士打招呼 说话幽默 不时引起其他围观病友哈哈大笑 治疗原则 综合性原则1 采用药物治疗心境稳定剂 碳酸锂 丙戊酸盐 卡马西平苯二氮卓类 罗拉 氯硝安定第一代抗精神病药物 氯丙嗪 氟哌啶醇2 ECT适应证 双相障碍的严重抑郁 难治性抑郁或躁狂 以及无法阻断的快速循环发作 电抽搐治疗是起效迅速 安全有效的最佳选择之一 特别是对拒食 木僵 有严重自伤或自杀危险的病人 更应优先采用 禁忌证 改良ECT没有绝对禁忌证3 心理社会干预等综合方法 治疗原则 长期治疗的原则 双相障碍比单相障碍更易复发 更须坚持长期治疗 1 急性治疗期 缓解症状 0 8周2 巩固治疗期 功能恢复 1 12月3 维持治疗期 稳定 不稳定 共同参与的原则 患者与家属须共同参与 建立治疗联盟 病程特征及预后 起病1 首次躁狂发作多发生于青年期 起病较急 是精神科急诊之一2 抑郁发作起病相对较缓 通常在数天至数周内逐渐发生 前驱期可有持续数周到数月的焦虑症状 病程特征及预后 自然病程1 躁狂发作和混合发作的自然病程大概是数周到数月 平均3个月左右 而抑郁发作持续时间通常6个月至1年 平均为9个月 2 轻度发作即便不加治疗也可能在一段时间后自发缓解 发作间歇期症状可完全缓解 也有20 30 的双相 型和15 的双相 型患者持续存在情绪不稳 病程特征及预后 抗抑郁治疗可促发躁狂1 给双相障碍处于抑郁发作的病人使用抗抑郁治疗有诱发躁狂的风险 并可能增加发作的频度 甚至导致快速循环发作 2 诱发躁狂的抗抑郁药 丙咪嗪 阿米替林 氯米帕明 马普替林 病程特征及预后 快速循环恶性病程快速循环发作是一种特殊的病程形式 其发作频率一般是指1年 或12个月 内有4次 或2个循环 以上的躁狂和抑郁发作 极快速循环者甚至可以48小时维一次循环 两相发作间常无明显的间歇期 常被看做是双相障碍中的恶性病程形式 病程特征及预后 预后1 虽然双相障碍可自发缓解 但如果不加治疗 复发几乎是不可避免的 未经治疗者中 50