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心电图学 Electrocardiogram ECG 西藏大学医学院 一 内容 1 简述心电图产生原理及导联体系2 心电图各波 段正常值及其异常改变的临床意义二 要求 了解心电图产生原理及导联体系掌握心电图各波 段正常值及其异常改变的临床意义 心脏传导系统是由窦房结 结间束 房室结 房室束 左右房室束支和Purkingje纤维构成 窦房结是心脏正常冲动的起源 位于上腔静脉入口与右心室交界处 结间束是窦房结与房室结之间的传导径路 分为前 中 后三个传导束 心脏特殊传导系统示意图 心脏特殊传导系统示意图 心电信号传递的三站 第一站 窦房结第二站 房室结第三站 蒲氏纤维与心室肌细胞 心房 束支 心室 心电图 心脏在机械性收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激动可经人体组织传到体表 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 临床心电图学就是把身体表面变动的电位记录下来 结合其他临床资料 给以适当解释 以辅助临床诊断的一门科学 一 典型心电图 心电图由一系列不相同的 波组 构成 一个典型的心电图包括下述各波及波段 心电图示例 第一节临床心电学的基本知识 一 心电图产生原理 动作电位 电偶 正极与负极 除极与复极 心电向量强度与方向 二 心电产生的原理 一 心肌细胞的极化状态和静息电位心肌细胞在静息状态下 细胞膜外带正电荷 膜内带同等数量的负电荷 这种电荷稳定的分布状态称为极化状态 通过实验 测得极化状态的单一心肌细胞内电位为 90mV 膜外为零 这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位 restingpotential 这种稳恒状态就称极化状态 静息状态 极化状态时静息电位的恒定 有赖于细胞的代谢活动 细胞内外钾离子及钠离子浓度的比值以及细胞膜对钾 钠 钙 蛋白质 氯离子等具有不同的通透性 在静息状态下 细胞内钾离子浓度约为细胞外钾离子浓度的30倍 相反细胞外钠离子浓度约为细胞内钠离子浓度的15倍 二 心肌细胞的除极 复极过程和动作电位 心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位 即心肌细胞的除极和复极过程 分为去极化的0相和复极化的1 2和3相 4相为静息期 心肌细胞的动作电位与心电图 0相 去极化期 心肌细胞受刺激时钠通道开放 细胞膜对Na 的通透性急骤升高 使细胞外液中的大量Na 渗入细胞内 膜内电位从静息状态的 90mV迅速上升到 30mV 形成动作电位的上升支即0相 0相非常短暂 仅点1 2ms 这种极化状态的消除称为除极 depolarization 相当于心电图QRS波群的前半 心肌细胞的动作电位与心电图 1相 早期快速复极相 心肌细胞经过除极后 又逐渐恢复负电位称为复极 动作电位到达顶峰后 立即开始复极 在复极开始到达零电位形成1相 因为此时Na 的内流已锐减 细胞膜对K 和Cl 的通透性增大 引起K 的外流和Cl 的内流 其中K 外流是主要的 使膜内电位快速自 20mV下降至0线形成1相 约占10ms 相当心电图QRS波群的后半部 心肌细胞的动作电位与心电图 2相 平台期 为缓慢复极化阶段 表现为膜内电位下降速度大减 停滞于接近零电位的等电位状态 形成平台 此期持续时间较长 约占100 150ms 在膜电位低于 55 40mV时 膜上的钙通道激活 使细胞外Ca 缓慢内流 同时又有少量K 外流 致使膜内电位保持在零电位附近不变 相当于心电图的S T段 心肌细胞的动作电位与心电图 3相 快速复极末相 此期复极过程加速 膜内电位较快下降至原来的膜电位水平 主要由于膜对K 的通透性大大增高 细胞外K 浓度较低促使K 快速外流 相当心电图的T流 4相 静息相 通过细胞膜上的钠 钾泵活动加强 使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平 相当于心电图T波的等电位线 4相的开始相当于复极过程完毕 心室舒张期由此开始 心肌细胞的动作电位与心电图 心肌细胞除极与复极过程在临床心电图上通常用电偶学说来说明 由两个电量相等 距离很近的正负电荷所组成的一个总体 称为电偶 正电荷称做电偶的电源 负电荷称为电偶的电穴 当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极 由于Na 的内流使此处膜内变为正电位 膜外变为负电位 乙端仍保持膜外为正电位 膜内负电位的极化状态 使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别 甲端为负电荷 电穴 乙端为正电荷 电源 二者形成电偶 产生电流 电流的方向由电源流向电穴 若在乙端 面对电源 置一探查电极 即可描记出向上的波 反之 在甲端则描记出向下的波 随着除极波的扩展 整个心肌细胞全部除极 细胞膜内外分别均匀地聚集正 负电荷 细胞膜外的电位差消失 无电流存在 则记录为一平线 方向是由电穴指向电源 心肌细胞复极时 先除极的甲端首先复极 恢复到极化水平 其膜外聚集正电荷 未复极的乙端膜外仍聚集负电荷 复极端为电源 未复极端为电穴 二者再次形成电偶 产生电流 电流方向仍为电源流向电穴 与除极时方向相反 甲端电极描记为正波 乙端描记为负波整个心肌细胞恢复极化状态后 电偶消失 无电流产生 再次描记为一平线 方向是由电穴指向电源 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞复极过程 心肌细胞的除极与复极 二临床心电图 一 心电图各波段的组成与命名 一 典型心电图 心电图由一系列不相同的 波组 构成 一个典型的心电图包括下述各波及波段 心脏除 复极与心电图关系示意图 心电图各波段的组成与命名 P波 心房除极QRS波群 心室除极PR段 房室传导时间ST段与T波 心室复极的缓慢期与快速期 QRS波群的命名原则 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s QRS波群的命名示意图 三 导联体系 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种放置电极并与心电图机连接的线路 称为心电图导联 lead 心电图导联 在长期应用临床心电图的过程中 已形成了一个由英色威 Einthoven 创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系 称为 标准导联 共包括12个导联 肢体导联 标准导联 双极肢体导联加压肢体导联反映额面的情况 标准十二导联系统 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 1 肢体导联 包括双肢体导联I II III及加压肢体导联aVR aVL aVF 各导联的正 负极按统一规定 见下表 常规肢体导联心电图电极位置 常规肢体导联心电图电极位置 A 标准双极导联的导联轴 B 单极加压肢体导联的导联轴 C 肢体导联六轴系统 与其六轴关系肢体导联的导联轴 肢体导联系统 反映矢状面情况 双极肢体导联 电路连接方式 加压肢体导联 电路连接方式 肢体导联心电图机的连接方法 红 右上肢黄 左上肢绿 左下肢黑 右下肢 胸前导联 反映水平面情况 2 胸前导联 属单极导联 探查之正电极应放于胸前固定的部位 见下表 负极均为设定的 无干电极 中心电站 胸前导联电路示意图 胸前导联 电路连接方式 胸前导联探查电极的位置 胸前导联 反映水平面的情况 一心电图图形描绘和检测 一 各波段时程与心率的检测 二 各波段振幅的检测 三 平均心电轴的检测 四 心电图图形循长轴转位 一 各波段时程的检测 RR间期P波时限PR PQ 间期QRS时限QT QTc 间期 一 各波段时程与心率的检测 心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上 横坐标为时间 通常情况下 采用25mm s纸速记录 采取上述标准纸速 时间 横坐标 1小格 1毫米 0 04秒 测量应从内缘到内缘 二 各波段振幅的检测 心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上 纵坐标为电压 通常情况下 电压为每毫伏10mm 10mm mV 电压 纵坐标1小格 1mm 0 1mV 向上的波的电压从基线的上缘至顶点 向下的波从基线的下缘到底端测量 基线为T P段 心电图波形 波段的命名及测量 常规心电图的波形组成和测量示意图 三 心率的检测 在心电图上可以测出心率 即每分钟内的心动周期数 可根据60 s 除以每一心动周期的时距 s 可取P P或R R间距 计算出来 常用两种方法 测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目 该数目乘以10测量P P或R R间期 测量5个或5个以上P P或R R间期 计算其平均值 60除以该周期即为每分种的心率 心电图示例 三 平均心电轴的检测 概念 左 右心室除极过程的总方向 正常时大多与其最大向量相一致 在心电图学中采用 平均心电轴 的名称 简称为 心 电轴 心室除极主导方向在额面的投影 2020 3 18 68 可编辑 测定方法 1查表法 分别测出 导联和 导联QRS波群电压差值 R波电压减Q波及S波 查心电轴表即得 2作图法 3目测法 通常可根据肢体I III导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 1 目测法 见下表 2 振幅法 先测出 导联QRS波群的振幅 R为正 Q与S为负 算出QRS振幅的代数和 再以同样的方法算出 导联QRS振幅的代数和 然后将 导联QRS振幅数值画在 导联轴上 作一垂线 将 导联QRS振幅数值画在 导联轴上 也作一垂线 两垂线相交于A点 将电偶中心0点与A点相连 OA即为所求的心电轴 如图所示QRS 为 10 QRS 为 8 作两垂线相交于A 用量角器测量OA与 导联轴正侧段的夹角为 19 表示心电轴为 19 平均心电轴的目测法 平均心电轴的目测法 平均心电轴 平均心电轴 正常心电轴与其偏移 平均心电轴偏移的临床意义1 心电轴的正常变动范围较大 约在 30 110 一般在0 90 之间 正常心电轴平均约为 60 自 30 90 为电轴左偏 30 30 属电轴轻度左偏 常见于正常的横位心脏 肥胖 腹水 妊娠等 左室肥大和左前分支阻滞等 90 110 属轻度电轴右偏 常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等 越过 110 的电轴极度右偏 多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等 四 心电图图形循长轴转位 概念自心尖顺钟方向转位逆钟方向转位 四 心脏循长轴转位 自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位 V3 V4波形出现在V5 V6导联逆钟向转位 V3 V4波形出现在V1 V2导联 心电图图形循长轴转位 心脏循长轴转位的临床意义 顺钟向转位 可见于右心室肥大逆钟向转位 可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人 顺钟向转位时胸前导联示意图 正常心电图的波形特点与正常值 心电图波形组成 P波P R间期QRS波群J点ST段和T波QT间期U波 1P波 时限 0 12秒振幅 0 25mV 肢导联 0 2mV 胸导联 方向 窦性心律 avF V4 V6导联直立avR导联倒置其它导联直立 倒置 或双相 心电图示例 2P R间期 PR正常值0 12 0 20秒代表了房室传导时间年龄越大 心率越慢 P R间期越长年龄越小 心率越快 P R间期越短 正常窦性心律1 QRS波群1 1 时间0 06 0 10秒 偶尔达0 11秒 增宽为心室起源异常或室内传导阻滞 过窄要注意排除机器故障纸速过慢 2 波形 可简单归纳为主波方向向上还是向下以及Q q 波的有无 1 I II V4 V6导联主波向上 avR V1导联主波向下 2 V1 V2导联不应有Q q 波 可呈QS avR avL导联可有Q波或q波 avF V4 V6导联不应有Q波 可有q波 3 V1至V6 R波逐渐变大 S波逐渐变小 R S比值由小变大 Q波小于0 04秒 振幅 1 4同导联R波 心电图示例 正常心电图胸前导联QRS波群特点 QRS波群2 电压 至少一个肢导联QRS波群电压和 0 5mV至少一个胸导联QRS波群电压和 0 8mVRv5 2 5mv RavL 1 2mV RavF 2 0mVRI 1 5mV Rv5 Sv1 3 5 女 Rv5 Sv1 4 0mV 男 Rv1 1 0mV Rv1 Sv5 1 2mV RavR 0 5mVQ波 R波 同导联 心电图示例 QRS波群3 R峰时间 室壁激动时间 概念 QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限 0 04s 在V1 V2 0 05s 在V5 V6 室壁激动时间 4J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上 J点偏离参考水平QRS波终末成份 5ST段 ST段一般位于等电线上 无明显偏移偏移正常范围 所有导联ST段下移 0 05mV所有肢导联及V4 V6导联ST抬高 0 1mVV1 V2导联ST段抬高 0 3mVV3导联ST段抬高 0 5mV 正常窦性心律2 6T波 形态 两支不对称 上升支平缓 下降支陡方向 I II V3 V6导联直立 avR倒置其余可直立 平坦 倒置 双相振幅 QRS波群直立的导联 T波电压应超过同一导联R波的十分之一 正常窦性心律2 7QT间期 正常范围 约0 32 0 44秒校正Q T间期 QTc QT RR1 2临床意义 代表心室除极 复极的时间总和 正常窦性心律2 8U波 心室除极后电位 心室后继电位 机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小 一般V3 V4导联较明显电压 时间应显著小于T波U波必须直立明显增高 见于血钾过低 正常窦性心律诊断要点 1 P波的方向 呈直立型 P P V 直立 P VR倒置 2 PR间期 0 12 0 20秒 正常窦性心律诊断要点 3 PP间期 并不绝对匀齐 但PP间期的互差 0 12秒 4 心房频率 60 100次 分 5 QRS ST QT均正常 小儿心电图的特点 心率较快 在10岁以后 成人心率P波时限较短 儿童 0 09s QRS呈右室优势T波变异较大 老年人心电图的特点 异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST T改变心室肥大 第三节心房与心室肥大 一 心房肥大 AtrialHypertrophy 一 右房肥大 二 左房肥大 三 双房肥大二 心室肥大 VentricularHypertrophy 一 左室肥大 二 右室肥大 三 双室肥大 心房肥大示意图 右房扩大 RightAtrialHypertrophy aVF导联中P波高尖电压 0 25mV 肺型P波 V1 V2导联P波多高尖耸立P波直立时 电压 0 15mVP波时间正常 0 12 0 20s 右心房肥大 右房扩大 左房扩大 LeftAtrialHypertrophy aVR aVL导联P波增宽 0 12秒P波多呈