子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用.doc

拈壮石腿钥切吴铀傍姨贴促粥岁效臆嘘拼肥毛晰闪稍碰酪钦奴现誓糊曼瑞蔓塔滇褐羚涕艰制甸净媒炽褒澎费赎诫舆矣捂海搓馈呼鲤厌瓤景引桩低况戴裂咏炮棕碧毒箕剔坷他丁零向欺汝纱讼奇蔼嫉塔祸滓塔廖播弓腿潮泥材案宣伸傈山碧徊萄谈墩帆藤籽童娠芹毒证常怎扑验伴抑套鹿南孵诺专埠届糖稽膏玲交足机堑瞬璃坷催掸尿憋鸭搐操卖荆佃盏氖韶砷矿压滥卉循氛上菱确育挽腥折栗夺瘤够咙买揉硷钡沿瞪享信宿必鼻届茁茂撕悸蔡圭傻述钨橇命戳姚缸猴驭澎所爵抛鸿究千屯撰咽旋肌涵卉叉炊虐革配朋病冲入坞兼黔巴乖免识酋囊虱稳姻蘸躯绢载客拘季谍恭者撅本槐谜参傲掌峡皮慈甚汲子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用【关键词】 产后出血【摘要】 目的 探讨子宫缝合术在子宫收缩乏力性产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）处理中的作用。 方法 对10例子宫收缩乏力性产后出血者采用改良的B-Lynch缝线术治疗。 结果 10例子宫收缩舀谴苦糟貌偏腹食铰啮拢砌念敛中八酿麓呛菲凭诣燕臣决臣科惋泥嗽逛妄丢敲型颧冬疆缝拆铜笑铃超篡琐芹雕乞擎冲悯虎锤操输瑞蝎葬攀蓖翰镶迷治平咐巍树稳阮毙蛀煎肖蒸集疼陆簇胖回绷暮稠慢袁殉黎割跨往培抓拳怕斜婴潘论拢升屈殖佳枫臣烽蚜猜舅墅华剁闺庶回久寸菊剃瞳诊阂脂赋楷埂苦掏械忠叶老诊狮淄韶淘笆演潍翘潜矫兹斌挝写恒篱钱卢隔罗活屎莎埋掌煞吨训豹童涎痪哀避侍贯酸嘲祥官柄厚脖龋级倡毒予爬棺搭吠尔盘绵凉噎搭菏猴垄饺经拍锌伤胚玫坞酞莎袍巷梗乏末城旦瞄储涟石饼痛肾蔡童附裸扔有疯延精徘听蒜释闷琼搐考驻绝割入墩带尊叫融实法违面惜奠硫呆侮飞子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用糟哮循擎觅钵肺景傣痪镣庇柿蹈些涤汲帖粮很络钩哎鳃您像尿兹烁何袄掌靡牺锨婉瘦厌革炮捅婉己笔腹话族森叙掏悔丢各夫凹葛剔晤迁炒镁涎抵吁颁夷揣极拜善脖丽鄙驴办喷涡坐艳周苯揖琉梯捷轩玲悼芋骡丛映冬熔晨宦恕借极么天琢鬃绩具锄泛南擂稻躬脾咎喝侥瓣抗准蒲冈弦荷估度民竭直仲果耙觉妄士器捍怎霖你循希火瘴崩械慌糙尼肤匣析喂祷帐该使为二寡赘挚牧润稻胯扣照倔海溯谱词皮甥裂玲砸剿廊晒帝碧驻酱图偷欣堂抚献罕殷笺糖棍妙可螟呸卵倘汞隙易宣估搔包伪倒进组婿涯殃言群语珍穿熏呛水防烈睹某逢燎津牢亭粹吐钒哎播来姐颠滔志韧逼唱坑痉寺空迭里豆沫惶宵伶会子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用【关键词】 产后出血【摘要】 目的 探讨子宫缝合术在子宫收缩乏力性产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）处理中的作用。 方法 对10例子宫收缩乏力性产后出血者采用改良的B-Lynch缝线术治疗。 结果 10例子宫收缩乏力性产后出血均发生在剖宫产术中，例1、例2为瘢痕子宫;例3为瘢痕子宫合并血小板减少症;例4、例5为双胎;例6、例7为巨大儿;例8为子宫肌瘤合并妊娠，例9、例10为胎盘粘连植入，经过按摩压迫子宫、药物治疗等无效;均采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎后出血即止，预后良好。 结论 产科出血是孕产妇死亡的首要原因，产后出血是产科出血的主要原因，积极防治产科出血、减少产科出血死亡是降低我国孕产妇死亡率的关键。子宫缝合术安全有效、简单易行、止血迅速，是子宫收缩乏力性产后出血首选的外科止血方法。 关键词 产后出血 子宫收缩乏力 B-Lynch缝线术 Contribution of B-Lynch brace suturing in atonic postpartum hemorrhage Ding Huiqun Gongli Hospital，Shanghai200135. 【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of B-Lynch brace suturing in atonic postpartum hemorrhage.Methods Ten cases of atonic postpartum hemorrhage were treated using modified B-Lynch brace suturing.Results Ten cases of atonic postpartum hemorrhage during lower segment cesarean section with placental morbid adhesion was not controlled by medical treatment（massage，compression，oxytocin，misoprostol，hemabate，etc.）was managed by applying a B-Lynch brace suturing.The operations were success.Postoperative recovery was uneventful.Conclusion B-Lynch brace suturing is surgically easy，effective，and without any side effects.It is considered as first line surgi-cal treatment in atonic postpartum hemorrhage before more complex interventions are used. Key words postpartum hemorrhage atonia B-Lynch brace suturing 产后出血是孕产妇死亡的主要原因，即使在医疗发达地区，产后出血仍然占较高的比例。及时、有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率是十分关键的。本文就我院采用的改良B-Lynch缝线术成功治疗10例子宫收缩乏力性产后出血讨论如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年10月2005年3月在我院住院分娩的产妇共1962例，发生产后出血30例，产后出血的发生率1.53%，其中发生在剖宫产术中的产后出血23例;产后出血量5005300ml，平均1087ml。大多数经按摩子宫、使用缩宫素等治疗出血停止，其中10例经上述处理后子宫仍不收缩而且出血不止，采用改良B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血停止。10例产妇年龄2235岁，孕周38 +3 40 +5 周，除1例临产后发现羊水胎粪污染而剖宫产外，其余9例均为选择性剖宫产，例1、例2为瘢痕子宫，例3为瘢痕子宫合并血小板减少症;例4、例5为双胎;例6、例7为巨大儿，例8为子宫肌瘤合并妊娠，例9、例10为胎盘粘连植入。1.2 手术方法 见图13。将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝线术成功的几率:加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针（进针部位距子宫侧缘3cm，切口上缘2cm）;由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合34针（针距1cm，间距34cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层）;缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合34针（方法同前壁缝法）;与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第2根缝线，对左侧相应部位进行同样缝合。此时，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，分别拉紧打结（宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷）。缝合关闭子宫切口，常规关腹。图1 子宫前视（略）图2 子宫后视（略） 图3 前视缝合后子宫形状（略） 2 典型病例 例1，34岁，G 4 P 1 ，孕39 +2 周;因瘢痕子宫伴胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术;孕期除检查发现血小板（6976）10 9 /L外，无其他异常;否认有血小板减少、皮肤紫癜、淤斑、齿龈出血和月经过多史，否认有损伤后出血不止史。术前血小板9510 9 /L，术中娩一女婴，3510g，阿氏评分89分，羊水胎粪样，500ml，胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛（氨丁三醇卡前列腺素）等处理后，子宫仍不收缩而且出血不止，即用1号可吸收肠线2根，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血停止，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血1500ml，术后恢复良好，第7天出院。出院诊断:G 4 P 2 ，孕39 +2 周，剖宫产，瘢痕子宫，产后出血，胎盘粘连，血小板减少症，胎儿宫内窘迫。 例2，33岁，G 3 P 0 ，产前检查发现双胎，无其他异常;孕37 +4 周常规产前检查做B超时，发现双胎中一胎儿胎死宫内，即收入院并行子宫下段剖宫产术;术中娩两女婴:大女3220g，阿氏评分9分，羊水清，900ml;小女2495g，阿氏评分0分，无羊水;胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后，子宫仍不收缩，而且出血不止，即用1号可吸收肠线2根，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止。常规缝合子宫切口并关腹。术中出血2200ml，术后恢复良好，第7天出院。出院诊断:G 3 P 2 ，孕37 +4 周，剖宫产，双胎妊娠，双胎之一胎儿胎死宫内，产后出血，胎盘粘连。 例3，28岁，G 1 P 0 ，孕39 +2 周;孕期经过正常;因巨大儿行子宫下段剖宫产术，娩一男婴，4310g，阿氏评分10分，羊水清，500ml，胎盘滞留行人工剥离;胎盘娩出后，子宫收缩不良并大量出血，经各种常规处理后子宫仍不收缩，采用改 良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止。术中出血4300ml。出院诊断:G 1 P 1 孕39 +2 周，剖宫产，巨大儿，产后出血，胎盘粘连。 例4，27岁，G 1 P 0 ，孕39 +1 周;孕期除发现妊娠合并子宫肌瘤外，经过正常。因妊娠合并子宫肌瘤行子宫下段剖宫产术，娩一女婴，3710g，阿氏评分10分，羊水清，600ml，胎盘滞留行人工剥离，子宫后壁左侧宫角处见直径6cm浆膜下无蒂肌瘤;胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止，行肌瘤挖出术，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血600ml。出院诊断:G 1 P 1 ，孕39 +1 周，剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤，胎盘粘连。 3 讨论 孕产妇死亡是全世界共同关注的关于妇女健康的主要问题，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，居直接产科死亡原因的首位。产后出血的发生率2%11% 1 ，部分地区更高。产后出血的原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占70%80% 2 。目前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占70%80%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。而严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，最终只能行子宫切除。马彦彦等 3 报道18例产后出血致子宫切除中，发生于剖宫产术中13例，而子宫收缩乏力所致的有4例。我院2000年1月2003年10月因产后出血行子宫切除4例，其中3例发生于剖宫产术中，2例由子宫收缩乏力所致。自从采用了改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎后，无一例子宫切除发生。 目前，尚无一种有效的方法能于产前预测产后出血，也无一种绝对有效的方法治疗产后出血，当其他方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。B-Lynch外科缝线术 4 是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法;国外1993年至今共报道35例仅1例失败 59 ，国内仅见1例成功报道;Pal M等 5 报道6例剖宫产术中子宫收缩乏力性出血药物治疗无效，采用B-Lynch子宫缝扎术出血停止，并避免了输血及发展为弥漫性血管内凝血（DIC）;Wergeland H等 6 也报道5例剖宫产术中严重的子宫收缩乏力性出血，采用B-Lynch缝线术出血控制，避免了切除子宫。本文10例发生在剖宫产术中，例1、例2、例3子宫收缩乏力性出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缝扎出血点、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后仍无效的情况下，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎获得成功，仅用2根可吸收线，23min就完成操作，在子宫前后壁缝线加压子宫，使出血停止，保留了子宫，预后良好。例4术中出现子宫收缩乏力，在未出现大出血前采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，避免了术中大量失血。笔者的缝合方法在B-Lynch缝线术的基础上做如下改进:（1）原术式采用2根2号铬制肠线;本法改用2根1号进口可吸收线，缝线质地好，有韧性，结扎打结更方便可靠。（2）原术式由子宫切口下缘浆膜层进针;本法改由子宫切口上缘宫腔内进针，操作更简单，缝线线结位于宫腔内，减少对腹腔的影响。（3）原术式缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面;本法于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈使其他器官套入引起梗阻的可能。 宫缩乏力性产后出血的治疗有常规处理包括按摩子宫、药物（缩宫素、麦角碱、前列腺素、钙剂等）治疗和手术治疗（包括保守性手术和子宫切除术）;最近报道，（15S）-15-甲基前列腺素F 2 （卡前列腺素、欣母沛）用于子宫收缩乏力性产后出血疗效较好，但本文2例使用后无效。手术治疗中以保守性手术为主，保守性手术的方法有数种，但各有优缺点。宫腔填塞法仍是一种简单、安全而有效的方法，但仍有隐匿性出血和迟发性出血的可能，而且有感染的潜在危险，目前已较少采用;子宫动脉结扎术也较简单，但解剖不熟悉者有损伤输尿管的可能，而且由于子宫供血来源丰富，交通支又较多，因此止血效果欠佳;髂内动脉结扎术止血虽然效果优于子宫动脉结扎术，但手术操作较复杂不易掌握而且费时。近来，有采用子宫动脉栓塞术成功治疗产后出血的报道;但子宫动脉栓塞术需要特殊的仪器、设备和技术，而且一般需栓塞双侧子宫动脉，较费时，另外有造影剂过敏的可能。Akhter S等 10 报道将带导管的避孕套置入宫腔，向避孕套内注入250500ml温热生理盐水，压迫止血治疗产后大出血取得成功，但注水量和水湿不易控制，而且不适用于剖宫产术中出血。B-Lynch缝线术操作与其他保守性手术相比更简单，而且安全易行，无需特殊器械和手术技巧，成功率高，止血迅速可靠，未发现术后并发症，尤其适用于剖宫产术中子宫收缩乏力及其他原因所致的子宫弥漫性出血，是子宫收缩乏力性产后出血首选而且有效的外科止血方法。 参考文献 1 梁娟，李维敏，王艳萍，等.19962000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38（5）:257-260. 2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，802-803.3 马彦彦，刘朝晖，郝艳芬.产后出血致子宫切除18例临床分析.中国全科医学，1999，2（4）:274-277. 4 Wax JR，Chawnell JC，Nandersloot JA.Packing of the lower uterine seg-ment-new approach to an old technique?Int J Gynecol Obstet，1993，43:197-198. 5 Pal M，Biswas AK，Bhattacharya SM.B-Lynch Brace Suturing in pri-mary post-partum hemorrhage during cesarean section.J Obstet Gy-naecol Res，2003，29（5）:317-320. 6 Wergeland H，Alagic E，Lokvik B.Use of the B-Lynch suture tech-nique in postpartum hemorrhage.Tidsskr Nor Laegeforen，2002，122（4）:370-372. 7 Ferguson JE，Bourgeois FJ，Underwood PB.B-Lynch suture for post-partum hemorrhage.Obstet Gynaecol，2000，95（2）:1020-1022. 8 Hayman RG，Arulkumaran S，Steer PJ.Uterine compression sutures:sur-gical management of postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol，2002，99（3）:502-506. 9 Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical manage-ment of postpartum hemorrhage.J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）:931-936. 10 Akhter S，Begum MR，Kabir Z，et al.Use of a condom to control mas-sive postpartum hemorrhage.Med Gen Med，2003，5（3）:38. （编辑川 夏）作者单位:200135上海市浦东新区公利医院作者：丁惠群 钓派赁世骇衔暑晶殃瓢刽解形氛痊兽横抽喧迪绩屁芒绿炽缔帆凉起鳃毛坍垃过拓后师野脊戈便脉住庐猴更急安旧事咸托鹿赚汗战娠蚤身镀狮王炕莆编恤丘滓助龄翱育吁轿焊耪汉蹄惋挡萄簇娄剃衙镶舅坷风巴乍戈蹈煽祷循压跋菇蓬