肝脏损伤92例治疗体会.doc

我院自1996年5月至2005年5月共收治肝脏损伤92例。其中采用手术治疗82例(881)，非手术治疗10例(119)。本文就肝损伤的手术和非手术治疗的休会报告如下。1 资料和方法11 资料 本组男72例，女20例。年龄最大63岁，最小5岁，中位年龄315岁。病人均以腹部损伤和损伤后出现不同程度的腹痛而就诊。来诊时间为伤后20 min14 h不等，平均45 h。就诊时有休克表现47例次(514)，有明显的腹膜炎体征64例次(56.9%)，有典型胆绞痛2例次(1.7)。12 损伤原因 刀刺伤27例(286)，撞击伤39例(409)，挤压伤18例(1975)，坠落伤6例(83)，踢伤8例(105%)。其中20例合并其他脏器损伤，合并情况详见表1。13 诊疗方法131 诊断 有明显损伤病史，其中刀刺伤17例，位于肝区。有程度不同的失血性休克47例，分析来自肝损伤出血。明显的腹膜炎体征。行腹腔穿刺74例，抽出不凝血72例，诊断符合率95.4。本组有33例血压、脉搏正常，但肝区有触痛；腹部有压痛，轻度腹胀。应用B超、CT检查88例，发现肝脏有明显裂伤80例，经手术治疗证实。另外12例B超、CT见肝包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝实质边缘损伤，肝包膜血肿影直径小于3 cm，予以严密观察支持治疗，其中2例经68 h观察治疗中血压下降，腹部出现腹膜炎，立即转手术治疗，见肝裂口处有血块堵塞并不断渗血，经对拢缝合止血治愈。余10例均经非手术治愈。1.32 治疗 92例中手术治疗82例，非手术治疗10例。 非手术治疗适应证 血液动力学稳定，无腹膜炎体征。经B超或CT检查为单纯肝实质裂伤，如包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝边缘损伤，局部血肿直径小于5 cm。有严密监护和肝损伤立即手术的条件。无其他脏器合并伤。 非手术治疗方法 卧床，并严密观察血压、脉搏。随时检查腹部体征。禁食，胃肠减压。预防性应用抗生素和止血药。输液维持水电平衡。6 h内B超复查前后对照，如血肿直径有否增大等。有条件可应用腹腔镜诊断和治疗。上述措施应用5 d7 d，再根据病人具体情况延长或缩短。 手术治疗 肝损伤严重的病人，来院均有休克，病情危重，容不得详细检查。此时应在抗休克同时，紧急开腹探查。本组肝损伤82例，紧急手术探查80例。开腹后首先探查肝、脾。我们的经验是当发现肝挫裂伤大出血时立即用纱布压迫暂时止血，再进一步探查。先处理危及生命的主要矛盾。对肝损伤出血量大者在纱布压迫止血的同时行肝血流阻断。本组阻断时间10 min25 min。此时取出肝裂处的纱布按伤情选择不同术式进行处理。本组有4例肝区部分呈粉碎性损伤，位于左叶2例，术中行肝左叶切除止血；1例位于肝右后叶，行肝右后叶不规则切除；1例位于肝右后叶，出血凶猛，经肝血流阻断又发现合并有肾静脉破裂，虽经抢救仍死于循环衰竭。对肝损伤裂口较深，在清创止血基础上用明胶海绵压迫缝扎23例，大网膜直接填塞缝合14例。有2例裂伤面积较大，裂口哆开，先填入带蒂的大网膜片，而后对拢用10号丝线“u”字形和8字形缝合，但当撤去肝血流阻断见缝合处伤口仍向外渗血，又加肝固有动脉结扎和纱布填塞压迫止血成功。对39例单纯肝损伤行破裂口修补缝合止血。在术中探查有其他脏器合并伤的，除1例合并肾静脉破裂，术中死亡外，余19例相应处理术式见表1。表1 本组合并伤及处理术式损伤部位（略） 2 胃肠减压 治愈2 结果临床治愈88例，其中非手术治愈10例，手术82例治愈78例，治愈率95.7，死亡4例，病死率43。术中循环衰竭死亡1例，2例合并其他脏器伤术后并发腹腔感染致多脏器衰竭死亡，1例来院较晚失血性休克术中难于纠正，术后3 h死亡。本组并发症切口感染5例，肝脓肿1例，肠粘连6例，肺部感染3例，右胸腔反应性积液9例，经相应治疗而愈。3 讨论31 有关肝损伤的非手术治疗问题 传统的肝损伤治疗原则是及时诊断，早期手术。随着医学科学的发展，特别是影像技术的普及和提高，B超、CT作为一种新的诊断技术，对肝脏损伤的程度之诊断符合率越来越高，使一部分肝脏损伤应用非手术治疗方法成为可能。本组非手术治疗肝损伤10例，占10.9%。实践说明只要掌握了适应证，医生加强责任心，合理的采用非手术治疗方法，对一部分肝脏损伤病例保守治疗，减轻了病人的痛苦和经济负担。另外，目前腹腔镜和介入医学的临床的应用，为肝损伤非手术治疗必将增加新技术内容。32 手术仍是肝损伤重要治疗方法 肝脏同脾脏一样是腹腔中实质性脏器，其性质松软脆嫩、血运丰富。由于肝脏这一解剖特点在腹部外伤时最易受损伤。一旦损伤就会大出血，导致休克，病死率极高。所以，在临床上手术治疗方法很多，有缝合止血、明胶海绵、大网膜填塞、纱布压迫、肝叶不规则切除、肝固有动脉结扎等。但还没有一种手术能治疗所有的肝损伤，每种方法也体现不出明显的优越性。我们临床实践体会，对每一种肝损伤的手术方法都应熟练掌握。只有这样才能根据术中所见损伤的具体情况，因地制宜的选择术式。得心应手，运用自如，获得良好效果。本组经手术治疗82例，使用了多种肝损伤的治疗方法。作者体会，几种手术方法联合应用对严重肝损伤治疗效果较好。我们的经验：对肝损伤裂口较深，损伤破碎面积大。这种情况采用肝不规则切除止血效果好。如果病人一般状况差，耐受不了肝不规则切除，可用明胶海绵和纱布压迫加肝固有动脉结扎方法止血。对肝损伤口较深，不可盲目对拢缝合。在简单清创结扎大的出血点和肝胆管，选择带蒂大网膜堵塞对拢用8字缝合法，不可留有死腔。这样带蒂大网膜不仅可压迫止血，同时对暂时性创面渗血起到引流作用，使裂口深处不能形成血肿，预防术后感染发生肝脓肿的并发症。大纱条压迫止血仍是严重肝损伤救治的好措施。我们经验是开腹发现肝损伤出血立即用大纱布条压迫止血，同时在肝血管阻断下撤去纱条清创止血，如病人情况紧急就用明胶海绵或大网膜片包绕纱条压迫肝损伤面，使纱布不直接触及肝创面。这样对止血后撤纱条时可预防因粘连导致再出血，同时对预防感染也有意义。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.