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青壮年自发性气胸诊治进展 深圳市第二人民医院胸外科 一 隐匿型气胸二 自控膨肺三 选择性术后不留置胸引管 一 隐匿型气胸气胸的分类首次发作复发手术指征 手术指征 2009自发性气胸临床路径 1 复发性气胸 2 胸片或CT检查证实有肺大疱者 3 气胸合并胸腔出血者 4 有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者 5 患者从事特殊职业 如飞行员 潜水员 高空作业等 隐匿性气胸 有患者就诊时主诉第1次气胸发作 但以术前影像资料及术中所见病者以往有气胸反复发作史 我们把这类病人称为隐匿型自发性气胸患者 易被当作首次发作自发性气胸病人治疗 临床意义 1 门诊要注意胸背的患者2 手术治疗是首选3 术前应有充分准备 二 自控膨肺单侧肺通气在现代胸外科手术的麻醉中普遍应用 犹其胸腔镜手术的开展使其成为胸外科手术麻醉中重要的通气方式 术中术侧肺因不通气而呈萎陷状态 提供了广阔的术野且利于操作 然而 肺的萎陷掩盖了正常通气状态下肺的某些病理形态如肺大泡 气肿肺组织 瘘口等 自控膨肺研究 目前的做法 手术医生提出要求 麻醉师挤压气囊给术侧肺通气使其膨大 膨肺 以观察通气状态下肺的形态及其病理改变 手术医生 麻醉医生 麻醉机 暂停麻醉通气调整通气管路 膨肺 麻醉医生 现行的方法有如下不足 1 膨肺由麻醉师执行 2 肺膨胀程度不好控制 3 膨肺扰乱了正常的麻醉通气 4 现有的麻醉机普遍没有抽气功能 每次膨肺后肺的萎陷较慢 自控膨肺研究 自控膨肺模式 手术医生自主膨肺 手术医生 脚踏开关 膨肺主机 术侧肺 进气膨肺 抽气萎陷 自控膨肺特点 手术医生借助膨肺装置实现自主膨肺 不需麻醉师参与 膨肺方便快捷 肺膨胀程度可控 不影响麻醉病人通气 自控膨肺研究 三 选择性术后不留置胸引管1 意义术中留置的胸腔闭式引流管成为术后疼痛的主要原因 妨碍病人早期下地活动引流管口周围皮肤受压坏死拖延了切口的愈合 需要多次门诊复诊换药 拔除引流管可能造成的二次气胸 延长病人住院时间 术后不留置胸腔引流管的可行性 1 微创外科2 腔镜器械 胸腔镜下自发性气胸的手术特点 切口小 疼痛轻 滲出少手术操作简单 不直接针对大血管 术后大出血可能性小肺切面闭合可靠 不漏气 本科术后病人第一天符合拔管条件 拔管条件 不漏气 引流量 250ml 选择性入组 1 病灶切除确切 止气彻底 2 手术切面少 3 胸内粘连不严重 4 没有其它影响康复的因素 出组 1 术后漏气 2 胸内活动性出血 病例的选择 单处肺大疱病灶 包括多个肺大疱融合 基底最大径不超过6cm 且60mm腔内切割缝合器使用不超2个 肺与胸壁无大片致密粘连 肺切缘闭合满意 无漏气出血迹象 术侧胸腔膨肺排气后 胸腔引流管无气泡逸出 水柱高于5cm 胸腔引流液为淡血色 项目路线图 可能风险 并发症1 由于不留置胸腔引流管 病人术后将不再能够依据胸腔引流来判断术侧胸内情况 2 术侧胸内积液积气 3 持续漏气和活动性出血 措施加强生命体征观察 必要时检查床边胸
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