儿童气管插管ppt.ppt

小儿气管插管术 儿童急重症科梁复欣 适应症 窒息或心跳骤停 呼吸衰竭 任何原因引起的自主呼吸障碍严重的外伤 电击伤 严重的中毒 反复的惊厥发作 癫痫持续状态等所引起的长时间意识障碍 严重的神经系统疾病 脑膜炎 脑炎 颅内出血 严重的颅脑外伤 气道梗阻严重的气道感染造成气道分泌物过多 过于黏稠或气管内液态异物吸入 需做气道冲洗时 小儿解剖生理特点 鼻 鼻孔大小与环状软骨处相等 气管导管如能通过鼻孔 一般均能进入气管 舌 相对较大 尤其是新生儿 易引起气道阻塞 插管时用喉镜镜片推开舌较困难 喉 喉头位置较高 成人相当于C4 5 新生儿相当于C3 4 早产位置更高 相当于C3 会厌 会厌软骨较大 与声门成45度角 成人为直角 因此会厌常下垂 妨碍声门暴露 声带 成儿声带裂与气管长轴垂直 而婴儿的声带向喉腔内倾斜 呈凹陷位 插管时气管导管前端易顶在声门裂的前交接处 造成插管困难 声门下 成人喉为圆柱型 最狭窄部位在声门 小儿的喉为漏斗型 最狭窄部位在声门下环状软骨处 气管插管所必需的器械 喉镜 分为镜柄 镜片 镜片直 弯2种 直镜片直接挑起会厌 弯镜片在会厌及舌根交界处将会厌挑起 年长儿一般选用弯镜片 婴幼儿由于喉头位置较高 再加上舌体较大 头大 颈短 肩背薄等因素 用弯镜片显露声门时 口 咽及喉三条轴线往往不容易被重叠成一线 会厌常会挡住观察声门裂的视线 采用直镜片则显露效果较好 2 气管导管材料 常有橡胶 硅橡胶 聚乙烯 聚氯乙烯等 橡胶由于组织反应大 较硬 现在基本不用 套囊 导管有带套囊和无套囊之分 成人及年长儿选用带套囊的导管 婴幼儿一般选择无套囊导管 导管标号 导管内径 I D 标号 每号相差0 5mm 法制F标号 即导管外周径 现已不用 小儿气管导管的选择 导管的粗细一般根据年龄选择 见下表 I D5 5mm以下一般选用不带套囊的导管 表小儿气管导管粗细的选择 mmI D 3 面罩及简易复苏囊 用于辅助呼吸 4 润滑剂5 插管钳6 牙垫7 铜丝8 吸引装置9 其他 胶布阿托品 婴幼儿插管易碰到迷走神经引起心跳骤停 故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经 小于5公斤者给予0 1mg静注 大于5公斤者每公斤0 02mg静注 以免发生意外 经口气管插管 优点 操作简单 迅速 常用于急救复苏及不适于经鼻插管的患儿 缺点 导管活动度大 不易固定 易脱管 对喉 气管的压迫 摩擦较大 清醒患儿较难耐受 易咬合导管 影响通气 影响吞咽及口腔护理 口腔分泌物较多 经口气管插管 用吸引器吸净鼻 咽部分泌物 安装好喉镜片 检查电池 灯泡及喉镜各部位以确保其性能的良好 带囊管打气检查是否漏气 将铜丝插入气管导管内并在导管外涂以含利多卡因的水溶性润滑剂 ID 4mm不用铜丝 冷冻吸入100 氧约数分钟 对无自主呼吸的患者则应以复苏器及纯氧做人工呼吸数分钟 对意识清醒的患者 可给予安定 咪唑安定 芬太尼 经口气管插管 6 安置一定的头位 使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线 即肩部贴手术台或床面 头垫高10cm 呈 嗅物位 在此基础上再使环枕关节部处于后伸位 利用弯型喉镜将舌根上提 即可使三条轴线重叠成一线而显露声门 以上头位适用于成人与年长儿 与此相比 婴幼儿有以下特点3岁以下婴幼儿头比躯干大 因此 不必将头部垫高 仅使环枕关节部处于后伸位 即可使三条轴线重叠 垫高头部往往难以看到声门 新生儿只需将头部稍稍后伸即可 若过度后伸可使未成熟的气管拉长 损伤 并招致气道闭塞 经口气管插管 7 显露声门 张口后 左手持喉镜沿口角右侧入口腔 将舌体向左推开 使喉镜片移至正中位 此时可见到悬雍垂 继续慢慢推进喉镜 使其顶端抵达舌根 稍上提喉镜 可见到会厌的边缘 继续推进喉镜片 使其顶端抵达舌根与会厌交界处 然后上提喉镜 以挑起会厌而显露声门 也可以左手开启口腔 右手持喉镜置入口腔后 再交予左手 如果用直型镜片 应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面 然后上提喉镜 挑起会厌显露声门 2020 3 18 17 可编辑 经口气管插管 8 插入导管 右手以握毛笔式手势持气管导管 斜口端对准声门裂 轻柔地插过声门 进入气管 若遇有阻力 不要强行插入 应换小一号气管导管插入 如果病人有自主呼吸 应在病人吸气末顺势将导管插入 经鼻气管插管 优点 导管弯度较大 固定牢靠 活动度小 不易扭折 减少对喉 气道的压迫 摩擦损伤及意外脱管的发生率低 可避免咬扁导管所致的气道阻塞 留置时间长达7 14天 主要用于需长期人工呼吸病人 清醒患儿较易耐受 吞咽动作好 不影响口腔护理 缺点 操作相对复杂 需时较长 操作不当 易致鼻道及咽后壁损伤 判断 确定气管导管的位置及固定 导管位置的判断插管前应听诊两肺呼吸音情况 以便和插管后对比在明视插管时 直视导管进入气管的深度 一般成人为5cm 小儿为2 3cm 插至导管前端黑线部位即可 观察气管导管插入的深度 经口插管 新生儿适当的插入深度一般少于10cm 3个月 1岁 气管导管插入10cm 自门齿部位算起 2岁小儿一般插入12cm 2岁以上小儿合适的插管深度按以下公式计算 导管内径乘以3 插管深度 cm 年龄 岁 2 12或体重 kg 5 12或身长 cm 10 5经鼻插管 经口插管长度加2 4cm 4 插管后接简易呼吸器正压通气 可以观察到 呼气时透明导管内有雾气出现 吸气时消失 两侧胸廓上下运动良好 左右对称 听诊两肺 两肺尖及腋中线高位 呼吸音对称 和插管前比较 听诊胃部无气过水音 且胃肠无膨胀 5 不易判断正确深度时 可将导管先送入较深 使左侧呼吸音减弱或消失 然后边听诊左肺 边缓慢后退导管至隆突 左肺出现呼吸音 再后退1 2cm即可 6 若有呼气末CO2监护仪时 可接在导管末端观察 呼气时无波形出现 说明导管不在气管内应拔出导管 面罩供氧后再插 此方法比临床判断方法更为迅速 有人将CO2指示器连接于导管末端 插管后人工呼吸1 3次 指示剂由红色变成蓝色 表示气管内插管 不变色者表示食道内插管 7 必要时可摄床旁胸片 一般导管内都含有钡丝 导管末端在气管隆突上1 2cm 或第三胸椎为宜 导管的固定经口腔气管导管插入后 应立即放置牙垫 以防咬瘪导管 经判断导管确在气管内 且导管粗细 深度适当后 先以一根胶布在鼻与上唇之间交叉固定导管 然后再用另一根胶布固定导管 牙垫与下颌 经鼻插管除不需牙垫外 其余相同 气管插管操作中的注意事项 气管插管宜2人配合 助手负责送器械 并注意患儿面色 心电及经皮氧饱和度的变化 插管前应先用简易呼吸器加压给氧 改善全身缺氧状况 以提高机体对插管时缺氧的耐受力 遇声门运动活跃者 可用1 地卡因喷雾局部麻醉 但对新生儿和婴幼儿不要喷雾过多 以免引起局麻药中毒若声门暴露困难 助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度 气管插管的注意事项 若声带紧闭 可做人工呼吸 即助手用手掌在患儿胸骨下1 3处按压 使其下陷2厘米 促使声带开放 小儿环状软骨处是上气道最狭窄部位 导管进声门后若阻力较大 不可硬性推进 否则造成声门下气管损伤 应换细一号导管 导管插入后迅速与简易呼吸器连接 加压给氧 以期改善缺氧及确定插管位置 插管过程中若患儿缺氧 心率明显减慢 应停止操作 气囊加压给氧 待缺氧改善 心率恢复后再行操作 并争取30秒内完成 气管插管的并发症及防治 机械性损伤1 喉损伤2 气管损伤3 气管或食道穿孔4 其他堵管脱管继发下呼吸道感染肺不张 气管拔管注意事项 拔管指征1 上呼吸道梗阻解除或基本解除2 下呼吸分泌物已充分引流冲洗 痰液量明显减少 感染已得到控制 患儿咳嗽有力 3 自主呼吸规则 有足够通气量 断离氧无明显呼吸困难及发绀 4 患儿循环及中枢神经系统功能稳定 5 满足其他撤离呼吸机的条件 气管拔管注意事项 拔管及拔管后的处理拔管前4小时内不能进食 并抽出胃内容物 拔管前1 2小时 静脉给予地塞米松0 5mg kg或氢化可的松5mg kg或甲强1 4mg kg拔管前应作好再次插管的准备 充分拍背 吸净口 鼻 咽腔及气管内分泌物后 边手控加压 边将导管拔出 拔管后立即吸氧 吸氧浓度较原吸氧浓度高5 10 同时听诊双肺呼吸音 了解通气情况 如出