康复科护理查房PPT课件.pptx

护理查房 康复科 CompanyLogo 目录 第一部分中风定义与分型第二部分一般资料第三部分病史汇报第四部分治疗经过第五部分病情变化第六部分护理计划第七部分发言讨论与总结 CompanyLogo 定义中风又名卒中 是以卒然昏仆 不省人事 伴口眼歪斜 半身不遂 语言不利 或不经昏仆而仅以口眼歪斜为主症的一种疾病 中风恢复期是指中风发病后2周到6个月 CompanyLogo 辩证分型风痰瘀阻证 口眼歪斜 舌强语謇或失语 半身不遂 肢体麻木 舌暗紫 苔滑腻 气虚血瘀证 肢体偏枯不用 肢软无力 面色萎黄 舌质淡紫或有瘀斑 苔薄白 肝肾亏虚证 半身不遂 患肢僵硬 拘挛变形 舌强不语 或偏瘫 肢体肌肉萎缩 舌红脉细 或舌淡红 CompanyLogo 病因 正气不足 风邪入中 劳倦内伤 阴阳失调 饮食不节 痰湿阻络 五志过极 气血逆乱 CompanyLogo 护理评估 一般资料 患者 姚巧锁住院号 2018013588性别 男年龄 69岁入院日期 2018 10 14中医诊断 中风病西医诊断 脑梗死恢复期高血压2级 极高危 2型糖尿病肺部感染继发性癫痫 CompanyLogo 护理评估 病史汇报 主诉 呼之不应3月余刻下 神志不清 四肢无自主活动 左下肢偶有不自主抽动 时有呃逆 咳痰黄粘 不会自行咳出 鼻饲进食 小便失禁 大便时有便秘 舌暗红 苔白腻 脉弦滑 既往史 高血压 糖尿病管道 带入鼻饲管一根 置管时间 2018 10 13 深度 55cm 在位通畅 予妥善固定 证属 痰瘀滞络证 CompanyLogo 护理评估 护理查体 T 36 8 P 76次 分R 18次 分BP 136 81mmHgSPO2 98 CompanyLogo 护理评估 专科查体 GCS评分 8分瞳孔 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏肌力 肌力检查不配合洼田饮水实验 5级 CompanyLogo 护理评估 各项护理评分 跌倒坠床评分 8分 高度危险 压疮评分 13分 中度危险 导管滑脱风险评分 9分 中度危险 Barthel评分 0分 重度依赖 CompanyLogo 护理评估 中医四诊 望诊 失神 形体肥胖 皮肤无紫癜 时有呃逆 咳嗽 咯痰黄粘 舌暗红 苔白腻闻诊 口中无秽气 气息平稳问诊 偶有咳嗽咳痰 难以咳出 鼻饲饮食 二便失禁切诊 腹部平软无包块 无压痛反跳痛 脉弦滑 CompanyLogo 护理评估 四诊合参 四诊合参 患者年近七旬 阴血渐虚 风阳上亢 痰浊内生 肝风夹痰 横窜经络 血脉瘀阻 脑失所用 经络痹阻 则见中脏腑之证 表现失神 肢体活动不遂 查舌暗红 苔白腻 脉弦滑 证属 痰瘀滞络 病位在脑 经络 病性以实为主 CompanyLogo 护理评估 辅助检查 CT 2018 08 22外院 两侧基底节区多发腔隙性梗塞 脑萎缩 两肺炎症 主动脉硬化 两侧胸膜增厚 胃管置入术后 CompanyLogo 护理评估 实验室检查 尿常规 2018 10 15 白细胞 755个 ul 尿透明度 浑浊 白细胞酯酶 3 亚硝酸盐 血常规 生化全套 2018 10 15 红细胞计数 3 46 10 12 L 血红蛋白 108g L 超敏C反应蛋白 10 16mg L 葡萄糖 8 84mmol L 粪便分析 2018 10 17 隐血弱阳性 CompanyLogo 血常规 2018 11 13 嗜中性粒细胞百分比 78 9 红细胞计数 3 38 10 12 L 血红蛋白 104g L 血常规 2018 11 16 嗜中性粒细胞百分比 78 70 红细胞计数 3 46 10 12 L 血红蛋白 106g L 超敏C反应蛋白 16 7mg L 护理评估 实验室检查 CompanyLogo 康复治疗 偏瘫肢体综合训练改善关节活动度中医治疗 穴位拍打 穴位贴敷 普通针刺 电针 雷火灸药物治疗 口服 左乙拉西坦抗癫痫治疗 氟哌啶醇片控制躁动 比格列酮 阿卡波糖控制血糖 孟鲁司特降低气道敏感性 乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液 雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡 静脉 醒脑静醒脑开窍治疗 护理评估 治疗经过 CompanyLogo 护理评估 病情变化 2018 10 15尿常规 白细胞 755个 up 提示尿路感染 2018 10 24复查血常规 超敏C反应蛋白 10 16mg L C反应蛋白降低 尿常规 尿颜色 淡黄色 尿透明度清晰 明显好转 CompanyLogo 护理评估 病情变化 2018 10 16患者呃逆 考虑膈肌痉挛导致 给予巴氯芬10mg鼻饲 解痉挛 2018 10 17患者持续呃逆 给予阿托品0 3mg肌肉注射 动态观察患者呃逆情况 2018 10 18患者仍有打嗝 给予阿托品片口服 后好转 动态观察 直至2018 11 22日 患者呃逆症状缓解 CompanyLogo 2018 11 1314 00T 38 2 15 00T 37 8 18 00T 38 1 予温水擦身 鼻饲适量温开水 遵医嘱一般物理降温 继续观察患者病情变化 暂不予特殊治疗 22 00T 36 7 2018 11 14遵医嘱加用射频电疗促进肺部炎症吸收 2018 11 1608 00T 38 2 咳嗽 咳痰困难 予吸痰一次 痰液为2度白痰 予热毒宁静滴清热解毒 维生素C营养支持 予鼻饲饮水 温水擦身 完善痰培养及药敏 2018 11 1608 00T 38 2 予冰袋物理降温 及吲哚美辛0 05g纳肛消炎退热 11 50 出汗较多 12 00T 36 6 护理评估 病情变化 CompanyLogo P1 清理呼吸道无效 2018 10 1416 00 与肺部感染 躯体无耐力 咳嗽无力有关护理目标 及时清除痰液 保持气道通畅 I1 1 患者时有咳嗽 有2度黄粘痰 不能自行咯出 3 环境 保持病室温湿度适宜 定时开窗通风 4 遵医嘱予雾化吸入 加强翻身拍背 及时吸痰 促进痰液排除 01 患者痰液较前减少并及时清除痰液 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P2 活动不利 与血淤脉外有关 2018 10 1416 00 四肢活动不利护理目标 未发生关节僵硬和肌肉萎缩I2 1 患者四肢活动不利 协助取良肢位 做肌肉收缩 关节运动的被动锻炼 2 遵医嘱予雷火灸温通经脉 调和气血 取穴血海 足三里等 3 示范并指导患者家属穴位拍打 循患肢手阳明大肠经 上肢段 足阳明胃经 下肢段 轻轻拍打 每日2次 每次30min 取穴 手三里 曲池 肩髃 丰隆 足三里 伏兔等 4 注意肢体保暖 做好各项基础护理 O2 患者住院期间未发生关节僵硬和肌肉萎缩 护理问题及措施 效果 CompanyLogo 穴位拍打 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P3 吞咽困难 2018 10 1416 00 与中风后络脉闭阻相关护理目标 吞咽功能改善I3 1 鼻饲后保持半卧位或坐位20 30分钟 1小时内避免拍背 翻身 吸痰 搬动 雾化吸入等动作 2 加强鼻饲喂养及吞咽障碍病人带管喂食的宣教 3 采用间接训练 增强口面部肌群运动 舌体运动和下颌骨的张合运动 4 遵医嘱予穴位贴敷 电刺激治疗 取穴 双侧人迎 天突 廉泉 促进吞咽功能的恢复5 进食完毕后协助其做好口腔护理 O3 洼田饮水实验 4级 较前稍改善 2018 11 1014 00 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P4 营养失调低于机体需要量 2018 10 1416 00 与摄入不足有关 血红蛋白 104g L护理目标 营养满足机体需求I4 1 妥善固定留置胃管 保证有效进食 2 根据患者贫血病情 指导备餐时加补益气血的食物 建议食疗方 大枣红豆 猪肝菠菜等打糊食用 3 规范鼻饲饮食 注意无菌操作 膳食配置时间不超过4小时 现配现用 保证充足的养分 4 遵医嘱应用生血药物 协助鼻饲服用 O4 营养缺乏症状较前改善 2018 11 2016 30 血红蛋白 110g L 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P5 尿路感染 2018 10 1510 00 与长期卧床相关 尿检 白细胞计数755个 ul护理目标 尿检情况有好转I5 1 协助做好会阴护理 保持会阴部清洁干燥 每日清水清洁会阴部2次 2 每日鼻饲温开水2000ml 每日排尿量保持在1500ml左右 3 合理饮食 进食清淡易消化 富含维生素食物 保证充足睡眠 4 遵医嘱用药 抗生素应餐后服用 用药后多鼻饲温开水 以增强药效 O5 患者尿检情况有改善 2018 11 2014 00 白细胞计数 16个 ul 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P6 舒适度改变 呃逆 2018 10 1610 00 与膈肌痉挛有关护理目标 呃逆好转I6 1 指压内关 中脘等穴位 2 遵医嘱应用巴氯芬 阿托品等药物 3 留置胃管会导致某些患者胃蠕动减慢 导致呃逆 鼻饲患者注意少量多餐 避免刺激膈肌 4 饮食宜清淡易消化食物 进食过硬过冷 过热 过辣都会刺激患者呃逆 饮食温度适宜 呃逆期间禁止进食 可在间歇期进食 O6 呃逆较前好转 2018 11 2014 00 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P7 便秘 2018 10 1616 00 与长期卧床相关护理目标 排便通畅I7 1 指导协助家属给予患者腹部环形按摩 促进肠蠕动 2 每日鼻饲温开水1500ml以上 鼻饲流质粗纤维 增加胃肠蠕动的食物 芝麻 绿色蔬菜 白萝卜 蜂蜜汁等 3 遵医嘱予通便膏神阙穴位贴敷 予开塞露辅助排便 4 中医特色治疗 遵医嘱予穴位按摩 胃俞 脾俞 内关 足三里 中脘等 O7 患者便秘症状较前改善 排便次数由一周2次到2日一次 2018 11 2014 00 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P8 潜在并发症 压力性损伤 下肢深静脉血栓 误吸 2018 10 1416 00 与长期卧床有关护理目标 未发生并发症I8 1 保持皮肤的清洁干燥 每日用清水擦洗 穿着柔软宽松的衣裤 予卧气垫床等 两小时翻身减压一次 防止压力性损伤发生 2 按摩患肢 定期复查血管B超 遵医嘱应用气压治疗 协助肢体功能位的摆放 协助下肢被动运动 3 正确喂养 每次喂食床头抬高30 60度 鼻饲后 保持半卧位或坐位20 30分钟 O8 患者未发生以上并发症 2018 11 2014 00 护理问题及措施 效果 CompanyLogo P9 生活自理能力缺陷 与昏迷有关 生活自理能力评分0分护理目标 患者能够得到良好的生活照顾I9 1 安排护护理员照顾患者 做好护理员工作的指导及督查 2 加强护理巡视 确保满足患者生活所需 O9 患者在院期间得到良好的生活照顾 CompanyLogo 护理问题及措施 效果 P10 体温升高 与肺部感染有关 2018 11 1314 00 体温38 2 护理目标 体温正常I0 1 补充营养和水分 定时给患者鼻饲温开水 每日饮水量1000ml 予高热量 高蛋白 高