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颈椎X线诊断 平高医院康复科赵铎 1 内容提要 颈椎独特的解剖生理功能决定其临床表现的特殊性和复杂性 许多学者对颈椎功能评价与CT MRI等高新技术结合做出各种尝试 但仍找不到一种经大规模基础和临床研究所证实的行之有效的方法 所以准确 客观测量颈椎X线仍是临床和基础研究中评价颈椎功能的主要手段之一 本文就颈椎的X线测量在颈椎病康复评定中的应用进行探讨 2 3 1 赤突凹2 上关节突3 后弓4 后结节5 前结节6 前弓7 横突孔8 赤突9 上关节突10 下关节突11 棘突12 椎弓13 椎体14 椎孔15 椎弓板 4 拍摄X片的目的 1 观看X线首先要看是否有物理治疗的禁忌症 如骨折 脱位 肿瘤 结核等 2 分析关节错位的类型 错位的程度 3 分析脊椎整个退变的情况 5 分析判断椎体退变的步骤 1 分析退变部位与临床症状之间是否有必然联系 如果没有我们还要继续查明其他原因 2 判断此退变的程度 以便于我们以后的治疗 3 如果退变的部位有错位 那么我们就可以做正骨治疗 一般情况我们可以拍摄正侧位 根据具体情况 可以加拍张口位观察环枢关节错位情况 斜位片来观察椎间孔的退变情况 如果伴随颈椎失稳的情况 我们要加拍过伸和过屈的功能位 6 颈椎X线解剖 颈椎正位片 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 横突 钩突关节 钩突 7 8 颈椎X线解剖 颈椎侧位片 横突 9 10 颈椎X线解剖 张口位 张口位1 枢椎之齿突2 寰枢之外侧块3 寰枢关节4 枢椎之椎体5 第3颈椎 11 12 斜位片 13 14 观看颈椎X线口诀 颈椎的X线平片的一般征象 通过以下口诀的分析介绍可大致有所了解 口诀为 一骨 二弓 三钩突 四颈项韧带钙化 五间 六旋 七滑脱 八孔 九突 十张口 15 1 骨指椎体骨唇增生 X线片上见到脊柱某些节段的椎体上下缘有不同程度的骨质增生 骨刺是X线照片上所见的形态变化 实际上这种增生像嘴唇一样突出于椎体的上缘或下缘 故而称骨质唇样增生为好 简称为 骨唇 骨唇大多发生在椎体的两侧下缘 其次为椎体的后下缘及前下缘 后上缘最少 发生在椎体前缘及椎体两侧的骨质唇样增生 因其邻近无重要神经 血管通过 所以不会引起压迫症状 椎体后缘突入椎管内的骨唇 在小于3mm以下时也很少会引起对神经的压迫症状 只有在极少数情况下 因椎管内软组织已存在病变致使椎管容积已十分狭小 或椎体后缘的十分显著的骨唇使脊髓或脊神经受压又无退让回避余地时 才会产生对脊髓或神经根的压迫 椎体骨唇增生是人体退变的一种表现 它常随椎间盘退变 椎间隙变窄的存在而产生 因为该节段主要依靠附着在其上的软组织来维持其稳定性 所以在活动时容易引起这些软组织的损伤 如前纵韧带或后纵韧带损伤 韧带从椎体附着处剥离 部分撕脱下来 在韧带下形成小血肿 随着血肿的钙化 成骨细胞的骨化而逐渐形成椎体的骨唇增生 16 骨质增生 17 2 弓 指颈椎或腰椎的生理弓 正常人从侧位片可见颈椎与腰椎都有均匀凸向前的生理弧度 即生理弓 在颈椎方面 主要从以下3个方面来观察生理弓的变化 1 生理弓的形态 当颈椎某节段有病变出现代偿时可出现生理弓变直 反屈 S 形弯曲 2个弧度 或过度前屈 2 测量弓顶位置 从齿状突尖至C7椎体后下缘划线 正常生理弓的弓顶应在C5椎体后上缘 如果弓顶不在C5椎体后上缘而在其下者为弓顶下移 或在C5椎体后上缘以上者为弓顶上移 均提示颈椎某节段有病变存在的可能 3 弓顶距离的测定 从齿状突向C7椎体后缘作一连线 弓顶的椎体后缘至连线之间的距离 为弓顶距离 正常为12mm 5mm 小于7mm为生理弓平直 大于17mm为生理弓过度前屈 18 19 3 钩突 正位片钩突呈三角形 钩椎关节宽约2mm 侧位片呈扇形 占椎体上缘后段的1 3 1 2 斜位片在椎间孔的前下方 钩突关节退变发生的较早 反映退变也较灵敏 退变涉及的节段 范围也较大 如椎体退变产生的骨唇常是2 3个椎体 而钩椎关节退变则可能是3 4个椎体 钩椎关节退变在X片上表现为关节间隙变窄 小于2mm 和钩突的肥大 增生或尖刺状增生 钩椎关节退变两侧常不一致 有的一侧为重 有的只发生于一侧 两侧钩椎间隙明显不对称示该节段颈椎不稳定 存在左右侧摆 20 4 颈项韧带钙化主要从侧位片上进行观察 以项韧带钙化最多见 多发生在C5 C6后方 呈长圆形 其次为前纵韧带钙化 再次为棘上和棘间韧带钙化 最后为后纵韧带钙化 显著的后纵韧带钙化 可导致脊髓的受压而产生相应的症状 有时也可见到黄韧带钙化的影像 黄韧带在腰部厚度正常值为4 6mm 而在颈段仅厚1 5mm 颈黄韧带损伤 钙化多发生在下颈段 颈项韧带钙化部位常提示相应节段的病变存在 并常在相应节段还会发现其他异常X线征象的存在 21 5 间指观察椎间隙变化 椎间隙是椎间盘所在位置 因此 椎间隙变化也反映了椎间盘的变化 在30岁之后 人体椎间盘逐渐退变 脱水 变窄 因此 X线平片上显示的椎间隙变窄就反映了该间隙的椎间盘的退变 颈椎的退变最早发生在C5 C6椎间盘上 因此 C5 C6椎间隙也最早发现变窄的征象 椎间盘退变或椎间盘吸收时 均可出现椎间隙变窄 先天性变异时 可见椎体分节不全 出现融椎征象 椎间隙完全或部分消失征象 颈椎骨性椎体为前低后高 而椎间盘则为前高后低 因此 颈椎的生理性前凸 是由椎间盘的前高后低所形成的 髓核突出 不仅在X线平片上可见椎间隙变窄 并且在正位片上可见左 右间隙不等宽 髓核突出侧增宽 在侧位片上可见髓核突出节段的椎间隙后部增宽 厚 脊椎肿瘤及脊椎结核在X片上均可见到病损部位的框体被破坏影像 但肿瘤仍可见到大致正常的椎间隙 而结核病人的椎间隙也受到浸润破坏 间隙变窄不整 甚至消失 在正常情况下 C2 3 C3 4和C4 5间隙大致相等 椎间隙前部为3 8mm 0 5mm 后缘间隙为1 9mm 0 28mm C5 6间隙较上为宽 而C6 7间隙最宽 但C7 T1间隙又较窄 22 23 6 旋指颈椎旋转 在X线片上显示为 1 棘突 偏歪 棘突不在上 下椎骨棘突中心轴线的连线上 而偏向一侧 某一节椎骨的棘突中心点偏离各棘突中心连线 3mm 表示该节段颈椎有轴向旋转 2 椎体 后缘出现双边影 3 关节突 出现双突的影像 以上3个影像出现在某一二个节段时才有临床意义 说明这一二个节段出现了异常 如果在X线平片上颈椎所有节段的椎体后缘都出现双边 或关节突都出现双突影像 提示摄片时病人身体有移动 24 25 7 滑脱在颈椎多发生在C3 4 在一般情况下 颈椎的滑脱多发生在椎间隙变窄的上方 有的病人在做前屈和后伸活动时才出现滑脱 因此 有时须做颈椎的过伸 过屈位动力性侧位片检查 滑脱的分级 把滑脱部位的下位椎体的上侧面 前后分成了三等份 2个椎体滑脱不超过1 3 为 度滑脱 超过1 3未达2 3 为 度滑脱 上一椎体滑脱超过下椎体2 3 为 度滑脱 26 C3椎体中断后移 27 8 孔指椎间孔 实际上椎间孔是一个短管 故又叫椎间管 只是从X线平片上显示的是 孔 管内含脊神经的前后根 神经节及节段性动脉 静脉等 主要从斜位片来观察椎间孔的影像变化 正常颈椎间孔呈长方形或椭圆形 高10mm 横径5mm 前后壁光滑 椎间隙变窄可造成椎间孔高度变小 椎间孔前后径变小是钩突增生 关节突增生 关节突关节肥大和椎体滑脱的结果 当钩椎关节增生时 除与正位片相似可见钩椎关节硬化外 还可见增生的边缘向孔内突出 椎间孔呈狭窄或肾形 关节突关节增生时 可自椎间孔后方挤压椎间孔 28 29 9 突指关节突关节 上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节 若发生病变 可见关节间隙模糊 关节面粗糙 硬化 关节突关节间隙狭窄 2mm 和边缘骨刺 关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存 侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠 关节间隙宽窄不一 30 31 10 张口指观察张口位投照的X线正位片 1 观察寰枢椎 寰枢椎为头颅与脊柱的移行部位 在整个脊柱中结构最为复杂和特殊 枢椎齿状突是枕骨与寰椎连接结构的骨性中轴 而将其束缚于寰椎前弓内的横韧带是维持寰椎稳定的最重要的结构 当X线测量寰椎两侧块向外分离移位距离之和大于6 9mm时 说明横韧带已完全断裂 张口位首先观察齿状突是否居中 寰椎两侧的下关节面最外缘间的连线叫寰底线 正常时寰底线中点作出的垂直线应恰好通过齿状突的中心轴线 2 看齿状突 看齿状突有无骨折和畸形 齿状突骨折根据其骨折部位而分成三型 其中I型骨折稳定性好 但不常见 型骨折最多见 但稳定性差 晚期易发生骨不连 3 观察寰椎椎弓 观察有无寰椎椎弓骨折和枢椎椎弓骨折 寰椎椎弓骨折的同时 若合并齿状突骨折和 或 寰椎横韧带断裂 则不稳定程度更加严重 正常时 两侧的寰枢关节对称 关节面平行 关节间隙等宽 约3mm 4 寰齿关节间隙 侧位片可见寰椎前弓与齿状突前缘间距离 成人为0 7 3mm 儿童不大于5mm 3mm 儿童5mm 应疑有寰齿脱位存在 寰枢半脱位在类风湿关节炎中发生率较高 多数为寰椎向前脱位 有时也可发生寰椎的后脱位或侧方脱位 当寰枢关节受累时 关节间隙变窄 而齿状突尖端因肉芽组织增殖相对变长 故可发生垂直性脱位 当其与寰椎的水平脱位并存时 后果将更加危险 32 颈椎正位片 1 观看棘突 关节突 横突的连线是否在一条连线上 2 看其棘突的连线是否与一旁的侧旁线 横突的连线 是相互平行且距离相等的 如果仅仅是棘突偏歪 偏向一侧 是旋转式错位 如果棘突是居中的 而三点同时向一侧偏歪 则是侧摆式错位 3 观察椎间隙情况 观察左右钩椎关节是否对称 钩突是否有退变 变尖 4 看骨质增生的位置5 看横突的长短变化6 单椎错位是侧摆 系列侧摆就是侧弯 侧弯分C型和S型 侧摆式错位伴随有棘突偏歪情况就是混合式错位 侧摆加旋转 7 韧带钙化情况 33 34 颈椎椎体倾斜度测量法沿第7椎下缘至第1肋弓作AB连线 在所需测量椎体的下一个椎体上缘作CD连线 并与AB线平行 将倾斜的椎体下缘作EF连线 EF线与CD线相交角度 为该椎体倾斜度 35 颈椎旋转棘横线测量法A 棘突 B C 左右横突 正常AB线等于AC线 如不相等 则椎体旋转 36 张口位片 环枢关节的解剖学特点 上部颈椎为寰椎和枢椎 寰椎与枕骨相关节为寰枕关节 是颅脑与全身衔接的枢纽 寰椎与枢椎相关节称寰枢关节 37 寰枢关节在中部由枢椎的齿状突与寰椎前弓后面和横韧带构成 在外侧寰椎下关节突与枢椎的上关节突构成寰枢关节 关节囊大而松弛 关节面平坦 活动度较大 寰 枢椎间无间盘组织 椎间结构不够坚固易在外力下发生关节半脱位 38 齿状突与寰椎前弓的后壁 侧块的内侧壁均保持一定的距离 39 一 齿状突居正中 两侧有一等宽的间隙 如一侧间隙变窄 且上宽下窄 或下宽上窄 说明环椎向侧方旋转移位 或枢椎向侧方旋转移位 如此间隙虽窄但等宽 说明环椎向对侧侧方移位 或枢椎向同侧侧方移位 或环椎和枢椎有旋转移位 二 如在齿状突前下侧 有白色钙化带 说明环椎向前侧移位 或者枢椎向后侧移位时间较长三 环枢关节间隙正常时两侧是基本对称的 长 短 宽 窄都对称 如一侧间隙变窄 另一侧间隙变宽 说明环椎向窄的一侧倾斜 如两侧间隙同时变窄 说明该关节囊和周围软组织挛缩 如一侧间隙变窄 说明环椎向对侧侧方移位 如两侧间隙同时变窄 说明有旋转移位 四 如齿状突变短 说明枢椎俯旋移位 如齿状突变长 说明枢椎仰旋移位 五 如齿状突被大量的钙化影覆盖 说明十字韧带长期张力很大 原因有环枕关节轻度前移 或枢椎仰旋移位 六 枢椎棘突的中点正常在齿状突的中线上 如枢椎棘突中点偏离齿状突中线则说明枢椎有旋转移位 40 寰枢两侧间隙应左右对称 41 42 旋转移位齿突居中 两侧块对称 C2棘突偏向一侧 43 侧方移位寰枢间隙不对称 齿状突 C2棘突偏向同侧 44 寰枢关节错位侧偏型 寰枢关节腔右宽左窄 提示齿状突侧偏 45 寰枢关节错位前倾型 左寰椎侧块 线条所指 出现双边征 提示齿状突前倾 椎体旋转 46 47 48 颈椎侧位片 1 整个颈椎的生理曲度消失 变直或反张2 骨质增生或骨赘生成3 椎体后缘的连线4 观察椎间隙情况5 看颈椎棘突间的距离6 寰椎的后弓和枕骨距离7 环椎后弓和第二颈椎棘突距离8 有无前后纵韧带钙化或骨化 9 小关节间双边征10 是否有颅底陷入症11 在第二到第六颈椎之间 如果后关节突间隙变大 就是在下位椎体关节突的上缘出现一近于三角形的黑暗区 说明该关节突关节半脱位 49 颈椎侧位片 首先要观察颈椎生理曲度是否正常 生理曲度改变为颈型颈椎病最常见 重要的X线表现 正常颈曲呈缓和 连续的生理前凸线 D点位于C4 C5前缘之间 D值 6mm 14mm 男 5mm 13mm 女 其生物学意义在于增加其对抗纵向压力 维持颈椎的稳定 颈曲的变化最早地反映脊髓 神经根 血管 交感神经等受损或受刺激的改变 应视为维持椎体稳定的各种因素失去正常平衡结果 颈曲的改变通常是肌肉和韧带对它的平衡失去作用的结果 颈部长时间处于不良位置 如低头 前屈 偏头 侧弯与旋转 等 均可使颈部肌肉劳损 肌力不协调 加大颈椎局部的应变位移 造成颈椎失稳并引起颈曲变直 变小 甚至反曲成角等异常改变 另一方面由于颈椎本身症状如颈痛等 颈椎因经常处于强迫体位而发生曲度改变 椎间盘退变也使颈椎正常前凸逐渐消失 50 颈椎生理曲度判断1 颈椎弧弦距 正常为 6mm 14mm 男 5mm 13mm 女 小于5mm为曲度变直 51 颈椎生理曲度判断2 1 沿着椎体C2的后面向下画一延长线 2 沿着椎体C7的后面向上画一延长线 3 这两条延长线必交于一点 构成两对顶角 正常的颈椎曲线其对顶角的角度为40度 如果大于40度 表示颈椎曲线太弯 如果小于40度 表示颈椎曲线太直 C7 C2 52 X线片测量 颈椎标准侧位像生理曲度 A X线片测量法 图中示正常椎曲 B 图示下颌角A平C2下缘 示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线 其中点连线经过C4 5间为正常椎曲 53 54 颈椎生理曲度反弓成角 55 颈曲变大 颈曲变直 颈曲反弓 56 57 颈前曲I型 58 颈前曲II型 上曲下正 59 颈前曲III型 上正下曲 60 61 颈后弓II型 全弓重 62 颈后弓III型 全弓严重 63 颈后弓IV型 上直下曲 64 颈后弓V型 上弓下曲 65 颈后弓VI型 上弓下直 66 颈后弓VII型 上曲下直 67 颈后弓VIII型 上曲下弓 68 骨质增生或骨赘生成 69 椎体后缘的连线 在侧位片中设椎体后缘延伸线 先在患椎椎体的后上角和后下角各作一点A B 将此两点以直线相连 并划延伸线超越上下椎体 此线应与其上椎后下角C点重叠为正常 C点后移称为椎体后缘连线中断后移 此种类型为退变性的失稳错位 多因椎间盘变性致使椎间各韧带松弛 好发于中老年人 若C点落在延伸线之前 3mm 称为连线中断前移 是上椎向前滑脱式错位 属外伤性或先天性腰椎峡部不连的椎体滑脱轻症 若有可疑 可拍摄过伸位与过屈位而确诊 连续两个中断前移之间的椎体 属 仰位式错位 连读两个中断后移之间的椎体 属 倾位式错位 仰位和倾位错位均是在伸屈体位时受暴力性创伤所致 是重症的滑脱式错位 70 71 颈椎水平位移的测量 72 颈曲阶梯状错位的测量线 73 显示上一椎体前移4mm 74 颈曲呈阶梯状改变 颈3 6诸椎体后缘不能构成连续弧线 而呈前后错位之阶梯状改变 上一椎体后移 以颈4 5之间最明显 75 动力位片 即过屈过伸位 是了解颈椎稳定性的重要途径 76 77 前后滑脱式错位者 大多数伤及椎间盘 病情重的 可疑脊髓损害者 应作CT或MRI检查 以明确诊断 颈椎侧位片 在枕骨与枢椎棘突间 环椎后结节不居中呈上宽下窄 属 仰位式错位 在枕骨与枢椎棘间 环椎后结节不居中呈下宽上窄 属 倾位式错位 78 环椎倾位错位 79 环椎仰位 环椎倾位 环椎四边征 80 椎间隙的判断 观察与上下相邻的间隙相比较 同一阶段的前后缘宽度相比较 正常颈椎因为要维持生理曲度的存在 所以椎间隙呈前宽后窄 81 在颈椎中立 过伸和过屈侧位片上分别测量 1 各椎间隙前 后缘高度 2 各椎体中部高度 椎间隙高度与椎体高度测量A 椎间隙前缘高度B 椎间隙后缘高度C 椎体的高度 82 83 84 85 双突征双边征 观察是否有双突征 正常前后关节突是重合的 错位时不重合 后缘出现是旋转式错位 在上下缘是侧摆式错位 如果都出现则是混合式错位 1 平