普外科急腹症PPT课件.ppt

明水县中医医院 王晓升2017年4月 1 急腹症的定义 急腹症 是指腹腔内 盆腔内 腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化 而产生的以腹部症状 体征为主 同时伴有全身反应的临床表现 急性腹痛是急腹症的常见临床表现 2 腹部的解剖 四区 通过肚脐作一水平线和一垂直线 九分法 肋弓下缘连线和两髂前上棘连线为两条平行线 左右髂前上棘与腹中线连线的中点为两条垂直线 3 腹痛的机制 1 真性内脏痛 内脏的传入神经末梢受到刺激 多是消化道平滑肌痉挛 强烈收缩 突然扩张 强烈的化学刺激等所致 而刀割 钳夹或烧灼等并不引起内脏的痛觉 是一种来自受累脏器定位模糊的弥漫性痛 迷走神经受刺激出现恶心 呕吐 脉缓 血压下降等症状 2 体性痛又称为体壁痛是体壁内面 包括腹膜 受刺激引起的尖锐的局部明确的痛感 牵拉腹膜或肠系膜及炎症 化学 物理性刺激均可引起疼痛 3 牵扯痛是由于病变器官与牵扯痛部位 皮肤 具有同一脊髓节段的神经纤维分布 通畅胃 十二指肠 肝 胆胰腺牵扯痛在上腹部 空肠 回肠 横结肠的牵扯痛局限于脐周 而降结肠 乙状结肠 直肠的牵扯痛多位于耻骨上区域 4 急腹症的病因和分类 一 炎性疾病 1 急性胆囊炎 表现为突发的右上腹剧烈疼痛 常间歇性加剧 并向右肩背部放射伴寒战 发热 恶心 呕吐 腹胀等 血常规见白细胞增多 核左移 查体莫非氏征阳性 右上腹有明显的压痛和肌紧张 1 3患者可触及肿大的胆囊 40 50 患者可出现黄疸 2 急性胰腺炎 水肿型症状轻 最多见 积极保守治疗有效 出血坏死型病情为重 死亡率高 现主张包括手术在内的个体化治疗 以饱食 酗酒 胆道梗阻 精神激动为诱因 特别是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛 常阵发性加剧并向左腰背部放射 常伴发热 恶心 呕吐 体检见腹胀 肌紧张 血清淀粉酶 6 12 48 3 5 血脂肪酶 24 7 10 测定对诊断有重要意义 但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病 如胃十二指肠穿孔 肠梗阻 胆囊炎 胆石症等 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 表现右上腹痛 寒战 发热 黄疸等 出现休克或精神症状时 死亡率高 治疗原则是急诊手术解除胆道梗阻 降低胆道压力 并通畅引流 4 急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为特点 但非绝对常有发热 恶心 呕吐 白细胞计数增多 且中性粒细胞分数增加 体检 腹部压痛集中于麦氏点 后位阑尾时腰大肌征常为阳性 需注意老人 小儿 孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张 5 二 器官破裂或穿孔性疾病 1 消化性溃疡急性穿孔 病程可分为三期 第一阶段为化学刺激期 胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜 腹膜刺激征明显 第二阶段为化学反应期 因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸 腹痛反而减轻 极易忽视而延误手术时机 第三阶段为化脓感染期 通常病情为重 死亡率高 腹部平片可见膈下游离气体 有助于诊断 2 胃癌急性穿孔 年龄超过40岁 全身情况差 明显消瘦 曾呕吐咖啡色胃内容物 穿孔前疼痛不规律 顽固性腹痛 口服碱性药物无效者 应诊断 3 急性肠穿孔 可因肠坏死 溃疡 外伤等原因所致 多见于肠结核 慢性结肠炎 急性出血坏死性肠炎 结肠阿米巴病等 应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性阑尾炎穿孔 以为妊娠破裂相鉴别 6 三 梗阻或绞窄性疾病 1 胆道系统结石 胆总管结石 胆囊结石 肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋部疼痛 伴发热或黄疸等表现 是因结石梗阻了胆道引流 继发感染等所致 急诊手术的目的在于解除梗阻 通畅引流 消除病灶 2 急性肠梗阻 临床常见 依病情可分为机械性 麻痹性 血运行三种 依肠管局部病理改变又可区分为单纯性和绞窄性 后者肠管出现血运障碍 机械性肠梗阻最常见 确诊后须进一步判断单纯性和绞窄性 并明确病因 粘连 嵌顿性疝 肠扭转 肿瘤 肠道蛔虫 肠套叠等 7 3 腹腔脏器急性扭转 胃 大网膜 脾 卵巢等 均可发生急性扭转 但均少见 胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛 或因胃膈肌的相关病变 如溃疡 肿瘤 炎症 导致胃周韧带受牵拉所致 病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛 伴平频繁干呕 常出现全身衰竭 胃管难以进入胃腔 体检左上腹可触及扩张性肿块 X线腹部平片示左上腹两个或一个液平 常用术式为胃复位 减压后行胃造瘘术 胃固定术等 合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术 8 四 腹腔脏器破裂出血性疾病 腹腔脏器破裂出血可因外伤 肿瘤 炎症等原因所致 均有类似的急性失血乃至休克表现 常表现为突发腹痛 肤色苍白 冷汗 手足厥冷 脉搏细数 进行性红细胞与血红蛋白减少 休克等有外伤史者应注意肝 脾等实质性脏器破裂出血 有肝区痛 消瘦等表现者 应考虑肝癌破裂出血 生育年龄妇女应注意意外妊娠破裂可能 9 五 腹腔血管性病变 1 肠系膜上动脉栓塞 栓子多来自于心血管系统 如心瓣膜疾病 房颤 感染性心内膜炎 心梗后等形成血栓 少数因动脉硬化所致 腹痛常突然发作 呈持续性并阵法性加剧 体检可见腹胀 压痛明显 范围较广 肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征 治疗原则 应积极手术探查 2 腹主动脉瘤 最常见原因为动脉粥样硬化 其破裂出血死亡率极高 约有70 出血破入后腹膜 25 破入游离腹腔 其典型症状是急性腹痛 腰背痛 迅速发生休克 唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗 有效地控制瘤体的近心端 并做相应的外科处置 10 六 其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病 某些胸部疾病 肋间神经炎 膈胸膜炎 急性心包炎 急性心肌梗死 急性右心衰 慢性铅中毒 腹型紫癜 腹型风湿热 某些原因造成的溶血表现为急性腹痛 应注意鉴别 11 五 急腹症的诊断 一 病史采集 1 性别和年龄 胆道和肠道的先天性疾病多见于婴幼儿 肠套叠 胆道蛔虫 蛔虫性肠梗阻多见于幼儿 急性胃十二直肠穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎多见于青状年 胆囊炎 胆石病 消化道癌以中 老年多见 异位妊娠以育龄妇女常见 2 发病的诱因及既往史急性胰腺炎 胆绞痛常与暴饮暴食 情绪变化等有关 肠道叠与饮食突变有关 嵌顿性疝多与腹内压增高有关 胃十二直肠穿孔常有多年慢性胃病史 胆道蛔虫和蛔虫性肠梗阻常有呕吐蛔虫史 12 3 发病的特点腹痛部位与相应区域的脏器病变关系密切 腹痛性质具重要诊断价值 阵发性腹痛为空腔脏器平滑肌痉挛所致 如胃肠 胆道 输尿管等 绞痛为其中最剧烈者 持续性腹痛多因急性炎症 胀气 缺血 出血或肿瘤侵润 刀割样腹痛是化学性腹膜炎的特点 如胃十二直肠穿孔 急性出血性坏死性胰腺炎等 胆道蛔虫病表现为钻顶样疼痛 某些腹外疾病如大叶性肺炎 急性心包炎 急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒等 牵涉痛具有重要的诊断意义 如胆绞痛时右肩背部放射痛 急性阑尾炎早期腹痛在胃区或脐周 渐转移至右下腹 急性胰腺炎时腹痛常向左腰背部放射痛 1 3胃十二直肠溃疡穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出现肩部痛 输尿管结石绞痛常向腹股沟会阴部 大腿内侧放射 肝脓肿会因膈肌受刺激可出现右侧肩部痛 13 4 急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛伴腹胀 呕吐 肛门停止排气排便 提示肠梗阻 腹痛伴血便提示肠套叠 绞窄性肠梗阻 急性出血坏死性肠炎 肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成等 腹痛伴血尿 多为泌尿系结石 急性腹痛伴腹泻 多为急性胃肠炎 细菌性疾病 急性阑尾炎 急性盆腔炎等 急性腹痛伴寒战 发热 多为胆道系统炎症 腹腔脏器脓肿等 5 其他育龄期女性出现急性腹痛时 应询问月经及婚育史 停经1 2月出现腹痛 失血表现 应考虑异位妊娠破裂 卵巢滤泡或黄体破裂表现为腹痛和失血 14 二 体格检查 1 一般检查通常看病人的营养状态有无明显变化 如晚期肿瘤 结核 肠伤寒 肝脓肿等营养状态较差 急腹症病人通畅为急性病容 表情痛苦 希氏面容 表情痛苦 面色灰白 两眼无神 额部冷汗 眼球凹陷 两颧突出 鼻尖峭立 常为急性弥漫性腹膜炎的表现 但体质弱 反应差的病人 尤其老年人 或晚期的急性弥漫性腹膜炎 或胃十二直肠溃疡穿孔初期休克反应期 病人可能腹痛不显著或自觉减轻 应引起警觉 腹腔炎症性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定体位 如侧卧蜷曲 以减轻腹膜刺激 阵发性绞痛患者则坐卧不宁 辗转反侧 皮肤 巩膜苍白见于贫血 休克肿瘤等消耗性疾病及内出血 黄疸多见于肝脏 胆道 胰腺疾病 黄疸伴腹痛 高热 休克 昏迷是急性梗阻性胆管炎的表现 15 2 腹部的检查是诊断外科急腹诊的重要环节 按视 触 叩 听的顺序 视诊 腹部弥漫性膨大见于胃肠道梗阻 尤其是低位性梗阻 或肠麻痹 腹膜炎晚期 表现为全腹对称性膨胀 局限性腹部膨隆可见于腹腔脓肿 肿瘤 肠扭转 肠套叠 嵌顿疝或股疝 胆囊肿大时可表现为右上腹随呼吸运动的梨型肿块 中上腹膨隆 可见于急性胃扩张 舟状腹见胃十二直肠溃疡穿孔早期 急性腹膜炎时腹式呼吸减弱或消失 胃蠕动波由剑突下开始 向右下方移动 最后消失于幽门区 而幽门梗阻时则相反 小肠蠕动波由左上腹向右下腹移动 而一旦出现肠型及肠蠕动波则多提示肠梗阻 16 触诊 应由无疼痛处开始 逐渐移向痛处 并由浅入深逐层触诊 压痛 反跳痛 肌紧张是腹膜炎的重要体征 局限性或弥漫性代表腹膜炎的程度与范围 随病情变化 压痛 反跳痛 和肌紧张会发生相应变化 急性胃肠穿孔时 胃肠内容物流入腹腔刺激腹膜 引起化学性腹膜炎 腹壁常成板样硬 胰腺位置深在 炎症时腹肌紧张一般为轻度至中度 通常 细菌性腹膜炎时腹肌紧张最显著 其次是阿米巴性 血性腹膜炎肌紧张较轻 但年老体弱者 尤其合并重度毒血症时肌紧张通常不明显 另外腹部脂肪厚而松弛 或腹肌不发达者 肌紧张亦不明显 此点需引起重视 胃肠穿孔早期腹膜炎体征局限 继而转为全腹弥漫性膜炎 但仍以穿孔处压痛最显著 应注意对比查体过程中腹部触痛的特点 急性腹膜炎患者常拒按 而慢性铅中毒而喜按 触诊时发现的包快应注意其部位 大小 硬度 活动度 边界 表面情况 压痛反应等 炎症性包快多有明显的压痛 恶性包快表面不光滑 多无压痛 囊性包快触软 表面光滑或有波动感 源于大网膜 肠系膜 胃肠的肿块多活动良好 而肝 胰腺和腹膜后肿物多不能活动 17 叩诊 应从无疼痛处开始 用力要均匀 叩痛见于腹膜炎症 叩诊呈鼓音 提示胃肠胀气或气腹 叩诊呈浊音或实音提示腹内有肿块或积血 积液 腹腔内积液超过500ml时 移动性浊音 肝浊音界缩小或消失可见于胃肠道穿孔 严重腹胀或肺气肿病人 听诊 闻及震水音提示胃肠内大量积液 如幽门梗阻 急性胃扩张等 肠鸣音亢进 或伴有气过水声或金属音 多为机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 见于麻痹性肠梗阻 腹膜炎 肠穿孔或坏死 闻及血管杂音提示腹内血管病变 直肠指检 指套带粘液及血液可能为肠套叠 直肠癌和肠炎 触痛明显或有波动感提示盆腔积脓或积血 宫颈举痛饱满 后穹窿穿刺抽出不凝血时 应疑异位妊娠破裂 18 三 实验室检查 1 血液学检查红细胞比容测定 红细胞计数 血红蛋白定量等有助于诊断肝脾破裂 异位妊娠破裂等出血性疾病 白细胞计数有助于了解机体抗感染反应能力 升高可见于泌尿生殖系统 消化系统等炎症 另外 各种损伤如闭合性腹外伤等 白细胞计数也可增多 重度感染可见中性粒细胞核左移 但极重度感染 如粟粒性结核 败血症等中性粒细胞可减少 血糖测定可发现急性胰腺炎时血糖暂时性升高 血电解质检查及血气分析有助于判断机体水 电解质代谢状态和酸碱平衡状况 19 2 尿液 粪便检查血尿提示急性肾炎 泌尿系结石 若发生于外伤后提示泌尿系损伤的可能 白细胞增多或呈现为脓细胞 则表明泌尿系感染可能 尿卟啉阳性见于卟啉症 常见间歇性发病 表现为剧烈腹痛 粪便内带鲜红色血 提示下消化道 尤其直肠 肛门 出血 柏油样便提示上消化道出血 脓血便伴腹痛多为细菌性或阿米巴痢疾 3 腹腔穿刺液检查穿刺液为血液 应置于管内观察 若迅速凝固 可能是误穿血管所致 若为不凝血 则提示腹腔内出血 但需注意 腹腔内大量活动性出血时亦常很快凝固 黄色或黄绿色混浊无臭液体多为胃十二直肠溃疡穿孔或小肠穿孔 而恶臭的混浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌感染 胆汁样液体多来自胆道或十二指肠 抽出血性腹水多为重症急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠系