麻醉精神药品使用管理培训PPT课件.ppt

麻醉精神药品使用管理培训 医院药学部2014年10月23日 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 怒放与凋谢 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 6 26 国际禁毒日 毒品 是指鸦片 海洛因 冰毒 吗啡 大麻 可卡因以及其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品 2012年主题是 全球行动共建无毒品安全社区2013年的主题是 抵制毒品 参与禁毒2014年的主题是 远离毒品 健康生活 拥抱美好人生 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规背景 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 一 为加强麻醉药品和精神药品的管理 保证麻醉药品和精神药品的合法 安全 合理使用 防止流入非法渠道 2005年7月26日国务院第100次常务会议通过 麻醉药品和精神药品管理条例 国务院令第442号 自2005年11月1日起施行 同时1987年与1988年国务院发布的 麻醉药品管理办法 精神药品管理办法 即日起废止 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 二 为使 条例 更具实施性 卫生部又相继出台了 麻醉药品 精神药品处方管理规定 卫医发 2005 436号 2007年5月1日 处方管理办法 出台后已废止 医疗机构麻醉药品 第一类精神药品管理规定 卫医发 2005 438号 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 三 根据 条例 第三条的规定 国家药品监督部门会同公安 卫生行政部门先后2次制定调整并公布麻醉药品与精神药品的品种目录 根据07版的目录 国食药监安 2007 633号 曲马多被列入二类精神药品管理 自2008年1月1日起施行 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 四 2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过 处方管理办法 卫生部第53号令 自2007年5月1日起施行 处方管理办法 中第20 27条对麻醉 精神药品使用 管理进行了具体规定 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 五 为保证医疗机构安全 合理使用麻醉药品和精神药品 规范医务人员的用药行为 卫生部根据 条例 有关规定又组织中华医学会 中国药学会医院药学专业委员会等编写了 麻醉药品和精神药品临床应用指导原则 2007年38 39号文件 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 六 为贯彻落实 条例 及卫生部相关配套文件精神 进一步规范培训和考核工作 卫生部又出台 关于做好麻醉药品 第一类精神药品使用培训和考核工作的通知 卫办医发 2005 237号 而浙江省卫生厅根据实际情况 对有关事项又进行具体通知 浙卫发 2005 320号 并从2006年起每年组织相关部门对全省各医疗机构进行专项检查 从2010年的浙江省三甲医院评审标准里也可以发现对特殊管制药品的使用管理考核分值也占了不少比重 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 七 浙江省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法 经省人民政府第103次常务会议审议通过 自2007年12月1日起施行 省政府令第238号 该 办法 对医疗机构药品 器械的使用以及处方点评进行具体的阐述 并明确法律责任 换句话而言 医疗机构若有违反本办法规定的行为 相关管理部门完全有依据进行处罚 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 相关法律 法规 八 卫生部办公厅于2011年12月21日制定颁布 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫办医政发 2011 161号 里面对于癌痛病因 机制及分类 癌痛评估 癌痛治疗以及患者及家属宣教进行了详细规范 尤其是癌痛治疗里的药物止痛治疗更是逐类进行了介绍 卫生部的官网可查到具体内容 在药学网的 药事法规 中也可以查询到 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二 麻醉药品与精神药品使用管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二 麻醉与精神药品使用管理 几个重点管制品种介绍麻醉及一类精神药品处方二类精神药品处方专用病历使用过程中的几个细节不合理用药实例 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 芬太尼透皮贴剂 原研 多瑞吉 目前唯一可供透皮使用的阿片类制剂 效力为吗啡的50 100倍起效一般需要6 12h 一贴作用时间持续72h使用期间可以洗浴 但只能用清水 因肥皂和沐浴液会改变芬太尼的吸收如有黏附问题 可以使用带子捆扎要经常变换贴敷位置 以免皮肤刺激 临床使用表述常见 贴疼痛处 贴患处 应贴于躯干或上臂平整皮肤表面 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 芬太尼贴剂 多瑞吉 使用几个注意事项适用对象 阿片类药物耐受者 即 从未使用过阿片类药物或急性痛和手术后疼痛的患者不适宜 不能同时与其他长效阿片类药物 吗啡缓释片 羟考酮缓释片等 合用虽能缓解剧烈疼痛 但过量使用可导致呼吸抑制 主要表现为呼吸困难 极度渴睡 失去正常思考 说话或走路的能力 并可造成缺氧而死 药物过量治疗 去除贴剂 对患者进行躯体或言语刺激 再使用拮抗剂纳络酮 注意 拮抗作用可能会导致疼痛的急性发作 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 羟考酮缓释片 奥施康定 1995年上市以来被广泛用于持续的中 重度疼痛治疗特点 1h快速起效 12h持续镇痛 1h快速起效 12h持续镇痛 独特ACROCONTIN 控释技术 双相释放 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 羟考酮缓释片 奥施康定 使用注意事项处方量不超过7日量 有专用病历为15日量 单次剂量具体视疼痛严重程度 年龄及服用镇痛药史而定 个体间存在较大差异必须整片吞服 不得掰开 咀嚼 有数据表明 直肠给药方式会增加不良事件的风险 制剂规格 5mg 10mg 20mg 40mg多种规格 方便临床使用 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 吗啡缓释片 美施康定 强效镇痛药 被广泛用于重度癌痛患者镇痛 处方量不超过7日量 有专用病历者为15日量 每隔12h按时服用一次 单次剂量具体视疼痛严重程度 年龄及服用镇痛药史而定 个体间存在较大差异 注意 1 本品必须整片吞服 不可掰开或咀嚼 2 临床有时用法 塞肛 多见于口服依从性差的患者 但必须知道此用法无依据 药典及药品说明书中均无收载 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 氯胺酮具有镇痛作用的静脉全麻药 起效快 静脉注射后1分钟 肌肉注射后5分钟 血浆内药物浓度达峰值 临床上常用于各种浅表 短小手术和诊断性检查的麻醉我院使用 0 1g 2ml 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 三唑仑 酣乐欣 俗称 海乐神 或 迷魂药 外观为浅蓝色催眠 麻醉效果远高于安定等其它精神药品 长期服用极易导致药物依赖2005年3月起调整为一类精神药品管理案例回顾 我院曾发现有一病人 顾金花 于06年4 5月份期间多次前来就诊 大量配取三唑仑供吸毒儿子服用 得逞方法 不断找不同医生开方 提醒 每次开具特殊管制药品处方时应在病历里详细记录 为下一次接诊医生留取线索 如发现有患者长期配此药应建议其先办理专用病历 以便医院统一管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 麻黄素 药品类易制毒化学品 既是制药原料 又是制造甲基苯丙胺 俗称 冰毒 的前体 国家为加强易制毒化学品管理 于2005年8月以国务院令颁布 易制毒化学品管理条例 并自11月起施行 2010年卫生部又以部长令72号颁布出台 药品类易制毒化学品管理办法 于5月1日施行 明确规定 麦角酸 麦角胺 麦角新碱和麻黄素类物质 麻黄素 伪麻黄素 消旋麻黄素 去甲麻黄素 甲基麻黄素 麻黄浸膏 麻黄浸膏粉等 属于药品类易制毒化学品 我院 以制度形式将其列入等同于一类精神药品管理药品 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 唑吡坦 二类精神药品 为短效的咪唑吡啶类镇静催眠药 有较强的催眠作用 但无抗焦虑 抗惊厥 肌松作用 适应证 偶发性和暂时性失眠症注意 1 每日最高用量不超过20mg 应临睡前或上床后服用 2 治疗时间尽可能短 最长不超过4周 3 避免与酒精或含酒精的药物同时服用 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 一 几个重点管制品种简介 曲马多 二类精神药品 2008年1月1日起国家把该药品列入二类精神药品管理适应证 中 重度疼痛特点 1 针剂与缓释片两种剂型 2 单一规格但可实现多剂量组合 方便临床使用管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二 麻醉及一类精神药品处方 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二 麻醉及一类精神药品处方管理 处方格式处方领用管理处方权管理处方限量管理处方保存管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方格式 处方格式由三部分组成 一 前记 医疗机构名称 处方编号 患者姓名 性别 年龄 身份证明编号 门诊病历号 代办人姓名 性别 年龄 身份证名编号 科别 开具日期等 并可添列专科要求的项目 二 正文 病情及诊断 以Rp或者R标示 分列药品名称 规格 数量 用法用量 三 后记 医师签章 药品金额以及调配 复核的药学专业技术人员签名 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方领用管理 医院应建立 麻醉药品 第一类精神药品处方领用登记册 记录以下内容 领用日期 领用科室 处方起止号码 领用人签名 发放人签名 我院领用流程 各病区统一由护士长负责到门诊病员服务中心登记领用 门诊则就近到预检或指定地点领用 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方权管理 具有执业医师资格的医师必须经培训并参加考核 合格者方可有麻醉药品 第一类精神药品处方权 二级以上医疗机构可以自行组织培训与考核 并将取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单上报设区的市级卫生行政部门 医务科将医师签名 盖章式样备案 备案表一式二份 分别由药学部门与医务科保存 注 这几年省卫生监督所对医院进行依法执业检查时经常会抽查 麻醉药品处方医师签名与备案表的一致性 发现个别医师签名不认真 甚至差异很大 这里要提请我们药师有义务提醒处方医师引起重视 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方限量管理 一 为门 急 诊患者开具的麻醉药品 第一类精神药品注射剂处方为一次用量 其他剂型处方不得超过3日用量 包括三唑仑 控缓释制剂处方不得超过7日用量 注意 芬太尼贴剂的用法用量 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方限量管理 二 为门 急 诊癌痛和中 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品 第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量 其他剂型处方不得超过7日用量 控缓释制剂不得超过15日常用量 对于需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次用量 药品仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次用量 药品仅限于医疗机构内使用 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 处方保存 麻醉药品 第一类精神药品处方至少保存3年医疗用毒性药品 第二类精神药品处方至少保存2年各种专用登记帐册保存期限为药品有效期满之日起不少于5年 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二 麻醉及一类精神药品处方管理 麻醉药品规范处方样本不规范处方样本 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 麻醉第一类精神药品处方存在的主要问题 处方前记 医保号空缺 科别项空缺 费别项填错处方正文 口服剂型省略 PO 芬太尼贴剂 贴患处 或 外贴 无具体用量 4 2mg或8 4mg 专用病历的处方调配量 处方后记 签名加盖章 空白处加划 修改 在修改处请签名确认 以示严肃性 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 三 二类精神药品处方管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 三 二类精神药品处方管理 处方管理办法 第23条规定 第二类精神药品每张处方一般不超过7日常用量 对于慢性病或某些特殊情况的患者 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 三 二类精神药品处方管理 目前临床常使用的二类精神药品 口服 目录 地西泮 安定 2 5mg 片艾司唑仑 舒乐安定 1mg 片阿普唑仑 佳乐安定 0 4mg 片氯硝西泮 氯硝安定 2mg 片苯巴比妥钠 鲁米那 30mg 片麦角胺咖啡因6粒 盒 暂缺货 劳拉西泮 罗拉 0 5mg 20片 盒唑吡坦 思诺思 10mg 7片 盒曲马多100mg 10片 盒 均可以拆分到片或粒调配 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 三 二类精神药品处方管理 二类精神药品规范处方样本不规范处方样本 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 二类精神药品处方存在的问题 处方前记缺项或不规范 大约占不合格处方的30 40 未使用通用名 大约占不合格处方的30 如舒乐安定片 奇曼丁 安定等 药品超量 约占不合格处方的10 30 目前有所好转 其他 药品未注明剂型 规格 书写难以辨认 用法用量不规范或给药途径不合理等 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四 专用病历管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四 专用病历管理 根据 处方管理办法 第21条规定 门 急 诊癌痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四 专用病历管理 我院专用病历由医务科核发 并把该患者提供的二级以上医院开具的诊断证明 患者户籍本 身份证以及代办人身份证复印件存档 并与其签署 知情同意书 医务科每月30日前将本月新办理专用病历的患者基本情况上报主管的卫生行政部门 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四 专用病历管理 宁波市卫生局开发 宁波市麻醉药品第一类精神药品专用病历管理信息系统 软件 是从2009年5月1日起试用 并从那时起停止纸质登记表的上报 该软件实现新建专用门诊病历患者基本信息互通共享 有效防止在不同医疗机构重复建立 专用病历 现象 便于监管 HTTP 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 四 专用病历管理 我院专用病历保管在门诊药房专用病历要求 专用病历要 专用 使用对象 癌痛患者 疼痛评估 和需要使用第一类精神药品的患者 如三唑仑 首诊医师必须负责诊查患者 并详细记录相关内容病历上开具药品及用法用量与处方保持一致 使用通用名 我院门诊癌痛规范化治疗流程 周一 周五 疼痛门诊周六 周日 内科门诊 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 五 使用过程中的几个细节 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 五 使用过程中的几个细节 门 急诊使用管理各病区 麻醉科 DSA等科室使用管理 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 门 急诊使用管理 急诊药房不得调配院外使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品处方 换言之 内 外急诊不得为门急诊病人开具除注射剂外的其他剂型药品 包括口服 透皮贴剂等 医师和药师不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续 患者停药后应将多余药品无偿交回医院 药房出具 患者剩余麻醉药品 第一类精神药品回收凭证 由医院按照规定 在卫生行政部门监督下进行销毁处理 并填写销毁记录表 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 各病区 麻醉科 DSA等科室使用管理 一 专人管理 各病区 科室应设立专人负责管理麻醉药品 精神药品 认真填写 药品交接班记录本 与 麻醉药品 第一类精神药品使用 空安瓿回收 残余液销毁登记表 做到帐物相符 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 各病区 麻醉科 DSA等科室使用管理 二 备药管理 根据临床实际需要由各病区提出申请 经主管院长批准 到病区药房备案后 方可备药 日常领用 有备药的科室凭医嘱 专用处方和空安瓿领取 无备药凭医嘱和专用处方领药 用后立即归还空安瓿 废贴的回收存在一定难度 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 各病区 麻醉科 DSA等科室使用管理 三 效期管理 药剂科和护理部每季度定期检查 各病区有备药的应遵循先进先出 近效期先出的原则 不用应及时退库 严防过期 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 各病区 麻醉科 DSA等科室使用管理 四 使用过程中的特殊处理 患者拒绝使用已经剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂 除按残余液全量处理外 还应在处方及 麻醉药品 第一类精神药品使用 空安瓿回收 残余液销毁登记本 上写明 患者拒绝使用 患者拒绝使用未剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂或医师开错 应在当日内退回病区药房 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 六 不合理用药实例 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 六 麻醉 精神药品使用中的不合理现象 给药途径不合理 如吗啡和羟考酮缓释片哌替啶曲马多 商品名 奇曼丁 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 给药途径不合理 吗啡或羟考酮缓释片塞肛此用法可能国内外有较多文献资料报道 注 报道均为吗啡控释片 但药品说明书 药典等具有法律效力的书籍均无收载此给药方式 并且缓释片毕竟不是栓剂 其释药速度 血药浓度能否维持稳定 有待考证 直肠给药在消化科较常见 估计与该科患者口服依从性差有关 希临床科室权衡利弊再开具处方 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 误区 哌替啶是最安全有效的止痛药 哌替啶口服吸收利用率低 只能注射给药 止痛作用只有吗啡的1 10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 有潜在的神经毒性及肾毒性 WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛不推荐的药物 我国卫生部07年印发的 麻醉药品临床应用指导原则 也明确指出 哌替啶不宜长期使用于慢性重度疼痛的晚期癌症患者 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 1日1次 用量超7日量 地址乱输入 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 三 国内外癌痛控制现状与目标 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 发展中国家年新发病例930万 WHO2020年统计预测 全球癌症生存者3000万 发展中国家年死亡病例670万 全球年新发病例1530万 全球年死亡病例980万 癌症疼痛的预测 2020年 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 癌症是我国城市和农村人口死亡的首位原因我国癌症的年死亡病例在160 170万例以上我国癌症患者中51 61 6 伴不同程度的疼痛多数患者未能得到充分有效的治疗 癌症疼痛的现状 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 世界卫生组织 将吗啡的用量作为衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHOSPITALOFSICHUAN四川省肿瘤医院 研究所 治疗癌痛的目标 有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量 李同度 疼痛的药物治疗 四川省第二人民医院THESECONDPEPOLE SHO