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林博士授课笔记（肉毒素）2015-10-30林健峰博士亚洁Microsurgery今天我为大家授课的内容是肉毒素，我先从肉毒素的药理讲起，重点内容是肉毒素的稀释和注射，给大家提供的方法和数据都是经过临床验证得来的希望大家要牢记。肉毒素是“肉毒杆菌毒素”的俗称，又名“Botox”和“Myobloc”，是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的毒性蛋白质，具有很强的神经毒性。肉毒素作用于胆碱能运动神经的末梢，以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩致使肌肉松弛以达到除皱美容的目的，而且毒性越大，除皱美容效果越好。电子显微镜下的肉毒杆菌形状肉毒素的安全性：一只20克的小鼠，1单位的肉毒素可以毒死它。换算成100公斤的人则需3500单位，也就是说人的致死量是35支。我们平时单次应用肉毒素一般是1到3支，最多不会超过4支，因此它是比较安全的。再从它的效果来说，肉毒素的作用只能暂时维持6到12个月，即使麻痹了不该麻痹的肌肉，只是短暂的效应，所以它是非常安全的。目前我们国家中国食品药品监督管理局，市面上允许和批准的只有两种肉毒素，一种是国产的衡力，另一种是进口的保妥适。肉毒素用途与效果：我们知道了肉毒素到底是什么和应用的安全性，进而我们要介绍的是它能干什么?它在面部年轻化这方面能够有什么样的作用、效果?目前我们打肉毒素追求的是一个动力的平衡，而不是一个肌肉完全麻痹，另一方面，通过肉毒素的肌肉萎缩作用还可以实现轮廓重塑，也就是说可通过肉毒素进行健康化、年轻化、和谐化。人面部通过表情肌的运动产生诸如笑、哭、惊讶等等丰富的表情，然而产生这些表情的同时，动态皱纹(运动后产生的皱纹)随之产生，并加重了静态皱纹(静止时存在的皱纹)的形成。最新的理念认为，肉毒素的作用就是造成新的肌肉动力平衡，使产生皱纹的肌肉部分麻痹而不是全部麻痹，因此有经验的医生注射肉毒素一般不会出现肌肉完全麻痹后的僵尸样表情。肉毒素主要用于除皱治疗，包括额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻背纹、颊纹、颏纹、口周纹、法令纹等皱纹，另外还可实现瘦脸瘦小腿等治疗。总结起来，肉毒素在微整形中的应用，具有安全性高，功用多，效果好，无需休息等优点，因此越来越多的医生和爱美人士选择注射肉毒素实现健康、和谐和年轻。瘦脸针品牌哪家强？衡力PK保妥适浓度比较：单位剂量下保妥适与衡力的A型肉毒素浓度一样吗?答案：保妥适肉毒素浓度略高。临床应用中，有数据表明，保妥适肉毒素的分子量大约为900KD，而衡力肉毒素的分子量较之略大，所以在单位剂量下，保妥适肉毒素的浓度略高。首先，保妥适肉毒素与衡力肉毒素在成分是否相同?答案：不完全相同。保妥适肉毒素是由A型肉毒素和人血白蛋白共同构成，其中人血白蛋白也叫做血清白蛋白，从健康人血液中提取，其冻干制剂为白色或灰白色疏松体，分子量较大，具有易于凝聚的特质而会在稀释后成为更粘稠的溶液，有一定程度的消肿作用。衡力肉毒素的主要成分也是A型肉毒素，此外还含有医药明胶，后者是由猪或牛的胶原纤维温和断裂后形成的水解产物，易溶于水，具有较强的亲水性。弥散度比较相同注射针头下保妥适与衡力肉毒素的弥散面积一样吗?答案：保妥适肉毒素注射后的弥散面积相对较小。保妥适肉毒素的医学顾问曾表示：保妥适注射后的弥散面积是0.5平方厘米，而衡力肉毒素的弥散面积是1平方厘米。肉毒素的弥散面积与其渗透性、注射浓度以及注射压力相关。 这两种不同肉毒素成分在水中的溶解情况不同，渗透性也有所区别，所以保妥适肉毒素渗透性更小。此外，相同剂量稀释后，保妥适冻干粉中A型肉毒素的浓度也较衡力略高一筹，所以稀释后也必然会形成更高浓度的肉毒素类似液，所以，在相同大小的注射针头下，保妥适肉毒素注射后会形成更高的注射阻力和压力。而渗透性越小、浓度越高，注射压力越大，会直接导致弥散面积越小，所以，总的来说我们可以判定保妥适肉毒素的弥散面积会小于衡力。但是两种肉毒素弥散面积的数值到底是多少，还有待于长期研究来进一步确定。通过上述分析，我们可以了解到，保妥适含有能够降低皮肤水肿的人血白蛋白成分、拥有更高的肉毒素浓度，更能达到相对较小的注射后弥散面积。而这三个因素的集合将会达到更加精准的注射效果，更大程度的减小误差，提高注射成功率，也降低医师的技术难度，理论上来说可以在一定程度上为求美者提供更加安全可靠的美容保障。价格相对较低也是衡力肉毒素在国内畅销的一大利器，所以，年轻美颜是要与安全并存还是与经济挂钩，是由客户来选择。一般瘦脸针如果保妥适稀释以2.5ml，衡力以2.0ml稀释大概效果很相近！肉毒素瘦脸的注射方案关于肉毒素注射瘦脸，如果用单点进针的，低于耳屏与口角连线、距离咬肌边缘1cm左右的深层肌肉注射，标注拟注射范围后选择肌肉最突出点垂直进针至骨面稍退针注射总量一半后再退针（不出皮肤）,根据肌束走向行辐射注射。肌体较大者采取3点注射。注射总量双侧40-80U，根据肌体大小个性化调整剂量。一般12.5mm用25U。皮肤单点注射优点为皮肤进针点少，减少穿刺损伤及感染可能，低位深层的肌肉注射可以避免穿刺损伤面横血管和腮腺导管可能，以及避免出现“蛙腮”畸形、面中部凹陷以及影响到笑肌，出现微笑口角不对称（笑肌起自腮腺筋膜止于口角，注射过浅影响笑肌起点可能发生）。关于注射间隔时间的问题，个人倾向于注射咬肌瘦脸是使咬肌萎缩以达到塑形目的，所以根据求美者个体情况，注射后3-6个月咬肌体积开始出现恢复时即建议再次注射，维持一个持续的药物作用。待达到满意的面部形态后，逐渐延长注射间隔时间。年龄偏大者，同时行下颌缘表浅微滴注射，以缓解咬肌瘦小后可能出现的皮肤松弛下垂，对这类求美者会有更满意的效果。口周注射目前采用低浓度小剂量（每点1U）邻近唇红缘的浅表皮丘注射，药物稀释5U/ml，稀释后更容易掌握剂量，且大的液体“体积”更容易向周围播散，不会对深层口轮匝肌产生影响。降口角肌是下唇三组肌肉（颏肌、降下唇肌、降口角肌）最表浅的一组肌肉，注射层次应尽量表浅在皮下层或真皮深层，顺鼻唇沟或者鼻翼口角连线延长线下颌缘上1cm，避免过于后外侧影响到颊肌、过于前侧影响到降下唇肌，剂量2-4U每侧。下面部肉毒素治疗的目标是松弛肌肉减轻皱纹，而不是让肌肉彻底瘫痪，这跟肉毒素瘦脸目的稍不同，所以下面部肉毒素注射通常是需要“不足治疗”的，因为需要保证肌肉功能不被破坏才好鼻唇沟注射我一般在提上唇肌或颧小肌部位注射1u，同时降口肌注射23u，改善尚可。注射点的选择除熟悉解剖外，还要根据患者各种表情以确定真实的个性的肌肉附着点。肉毒素用于水光的控油功效？关于肉毒素控油的问题，在玻尿酸做水光的时候加20个单位左右的肉毒素，但是只对油性皮肤和毛孔粗大的患者效果明显，而对于中性和干性皮肤，有时候没有观察到明显的效果。根据目前的产品数据和临床数据，韩国产肉毒质量不稳定，弥