足踝外科手术新进展PPT课件.ppt

足踝外科新进展 1 该进展总结了2012年8月至2013年7月这一年间 足踝外科在学术期刊和会议上最新发表和出版的研究成果 这些研究成果来自于 骨与关节杂志 美国和英国版 国际足踝外科杂志 2013年3月23日在美国芝加哥举行的美国骨科医师年会 AAOS 及2013年6月下旬在佛罗里达州举行的美国足踝外科协会 AOFAS 夏季峰会 2 踝关节骨折和下胫腓韧带损伤 不稳定踝关节骨折最常见的治疗手段仍然是手术治疗 医生主动引导告知患者伤情和预期康复情况 可以改善患者功能康复 获得更佳的转归 Mayich等设计一个前瞻性研究来研究 结果显示有医生主导告知健康宣传的患者满意度与没有接受健康宣传组相比有明显提高 3 监测是否存在深层三角韧带损伤和下胫腓韧带联合不稳定 对于旋转型踝关节骨折治疗策略的制定至关重要 在一项尸体研究中 Femino等比较内翻与外翻的后足在外部旋转压力试验是的X线片定位 结论是 在孤立深层三角韧带损伤时 利用外部旋转压力测试 只有后足内翻时X线片定位可以产生显著内侧空间增宽的表现 在深层三角韧带和下胫腓良好韧带均损伤的情况下 尽管内外翻后足的X线片定位都可以显示内踝间隙增宽 但内翻压力试验时 可以较外翻产生近两倍的间距 4 踝关节骨折内固定植入物Noh等比较了传统金属内植物与多聚左旋乳酸合成的生物可降解产品在踝关节骨折固定中的作用 结果显示 在双踝骨折中 使用可降解内植物的效果不如哪些使用金属内植物的效果 但在孤立的外踝骨折中 可降解的内植入物有较大的应用前景 使用生物可降解内植入物带来更长的手术时间以及更多的术后移位和骨不连并发症 5 踝关节切口并发症 Miller等总结478例踝关节骨折切开复位内固定患者 6例 1 25 需要外科清创 14例 2 9 需要伤口护理和口服抗生素 研究报告提示 切口高危因素为糖尿病 周围神经病变 使用对切口愈合具有危害的药物 如糖皮质激素 开放性骨折 患者顺应性不佳及高龄等 6 感染因素Ovaska等总结了1923例踝关节骨折手术以明确在手术部位深部组织感染的危险因素 研究显示 深部组织总感染率为6 8 高危因素 糖尿病病史 酗酒 吸烟 骨折合并脱位以及软组织损伤 而感染的手术相关危险因素是预防性抗生素的使用时机 术中操作困难 切口并发症 骨折复位不良以及手术时间大于90分钟 7 跟骨骨折和后足部创伤 关节内移位的跟骨骨折通常可延长侧方入路进入 通过复位骨折块重建跟距关节间载距突骨片来获得修复 载距突骨片因为有跟距骨间韧带和踝三角韧带精密连接 因此被认为与局部保持固定的相对位置关系 而Berberian等一项研究中表明 存在高比例 42 载距突骨块移位 25 的跟骨载距突骨块有大于10 的成角移位 24 存在 3mm的载距骨块平行移位 20 有中央小关节脱位骨折 21 存在跟骨中央小关节内脱位骨折 8 Dickens等对102例因战争爆炸伤导致的开放性跟骨骨折进行了一项回顾性研究 以明确感染或截肢的危险因素 报道 总截肢率为42 有15 的患者在伤害发生超过12周进行延期截肢 9 踝和后足骨关节炎 踝关节特发性骨关节炎的发病率与髋关节和膝关节相比较低 这种差异的影响因素知之甚少 Schaefer等使用三维模型计算机断层扫描技术 对踝关节炎的足踝独特形态特点与正常踝关节相比较研究 调查结果表明 关节炎踝关节的平坦表面更加不稳定 更浅和更少密闭性 该关节的关节面紧张度和支持度降低 10 SanGiobanni等检测了踝关节穿刺液的蛋白质生物标记物 结果显示 两者的纤连蛋白 聚蛋白多糖复合体的总量以及单核细胞趋化蛋白 1的总量差异有统计学意义 踝关节内炎症病理严重等级随着纤连蛋白 聚蛋白多糖复合体的总量以及单核细胞趋化蛋白 1浓度升高而提高 11 关节融合术仍然是一个可靠治疗终末期踝关节炎的方法 Townshend等比较了关节镜下和开放性下行关节融合术的2年随访 关节镜方法可以更短的住院时间 以及在第一 第二年末获得更好的预后 两种方法都可以显著降低疼痛和改善功能 12 踝关节置换术 每年都有大量令人鼓舞的踝关节置换术研究成果发表 Scweitzer等报道了67例患者 平均2 8年随访 假体 固定负重SaltoTalaris全踝关节假体 内植物生存率为96 3例进行翻修 AOFAS评分以及功能评分显著改善 13 在一项针对可移动负重MobilituTotalAnkle系统的前瞻性多中心研究中 Sproule等报道内植物的四年有效率为88 4 低于内植物设计人员之前的研究结果 82 的患者获得良好的疼痛缓解和功能改善 Barg等报道了722例初次全踝关节置换术的回顾性研究 这些患者均使用三部件的HINTEGRA假体 置换5年及10年后假体的总生存率分别为94 和84 这些患者中没有截肢和聚乙烯失效的发生 其中61例患者踝关节接受关节翻修或关节融合术 14 Ajis等进行了一项针对119例全踝关节置换 3个不同的假体设计 的回顾性调查研究 来确定随术后时间变化踝关节活动范围如何改变 对足踝负重时背曲和跖曲的射线照片研究对比后结果显示 术前踝的总运动范围与术后1年是类似 踝关节背曲平均提高了5 4 跖曲与术前值相比下降了3 7 这些信息可能对患者术前咨询有所帮助 同时帮助外科医生在患者接受手术之前告知其期望值 15 随着踝关节置换术总数不断增加 相伴随的常规的和学习曲线相关的并发症也有所增加 Manegold等总结了503例全踝关节置换术以评估术后假体周围骨折的发生率 发生原因和位置 假体周围骨折发生率为4 2 11例 2 2 骨折发生在术中 10例 2 0 发生在术后 16 Kessler等评价了全踝关节术后假体周围感染的危险因素 在他们的研究队列中 假体周围感染的总发生率为4 7 与感染有关危险因素包括既往足踝手术病史 术前AOSFAS足踝评分低 手术时间长 迟发性伤口崩裂或二次愈合并发症 17 Hintermann等总结了117例失败全踝关节置换术 这些假体的翻修均采用HINTEGRA三部件全踝关节假体 使用这些翻修假体后的中期结果与初次置换术类似 均可以显著改善AOFAS评分 18 对于年轻活动要求高 同时又患有进展性胫距关节炎的人群 可采用同种异体踝关节移植替代关节融合术和置换术 Bugbee等总结了他们经验 共86例带胫距关节面异体踝关节移植替代治疗 平均随访时间为5 3年 其中29 接受了移植相关再手术 这些被认为是临床失效 而另外13 则因为移植无关原因接受再次手术 移植5年整体生存率为76 10年生存率为44 使用此治疗方法另一优点是 如踝关节需在未来进行进一步的外科处理并不受限制 同种异体踝关节移植适应窗较窄 仅适用哪些进展性胫距关节炎人群 19 踝关节镜手术 现代踝关节镜是一种安全 有效的诊断和治疗手段 对任一胫距关节间室的疾病均可适用 Lozano Calderon等前瞻性比较了使用或不使用非侵袭式牵引时 踝关节解剖结构在关节镜的可视化程度 与不作牵引相比 非侵入式牵引在术中视野开阔 同时使踝的中部和后部结构进行观察和操作的视野得到改善 但是 不使用牵引的踝背伸位时 关节镜可以更清楚看到踝关节前间室和外侧间室 20 对中小型距骨骨软骨病变 关节镜下清创和骨髓刺激可以作为初级的治疗方法 然而 该术式的长期预后和转归仍然未知 在一项回顾性研究中 VanBergen等报道了50例初级距骨骨软骨损伤患者接受关节镜清创和骨髓刺激后的长期随访结果 Ogilvie Harris评分为优秀或良好的占78 同时 根据问卷调查 74 的患者认为踝关节恢复良好 平均随访141个月后 AOFAS评分平均为88分 满分100分 这项研究表明 关节镜夏之旅距骨软骨病变患者满意程度随时间推移效果也比较耐久 该研究无法确定决定预后的因素 21 糖尿病和下载截肢 糖尿病周围神经病变和Charot神经性关节病是患者下肢残损发病率和风险增大的最普遍原因 Hasting等前瞻性随访了15例Charot骨关节病患者以及19例没有Charot神经性关节病的糖尿病患者 随访时间为2年 以评估足畸形的自然发展史 对于患有Charot骨关节病的患者 从最初出现足骨性结构排列紊乱 到随后第一年和第二年 畸形逐步恶化 但没有该疾病累及的对侧足没有出现结构异常 22 Belatti和Phisitkul查询了美国医疗保险B部分索赔数据库 2000年至2010年 以确定糖尿病足溃疡的治疗趋势 过去十年中 下肢截肢率有所下降 同时 相对于远端保肢手术平面不断降低 近段截肢率下降 在同期 全接触式假体的使用 腓肠肌萎缩 以及跟腱延长术的数量都有所增加 23 Keeling等对经胫骨截肢的年轻现役军事人群进行研究 让他们对桥式姑息结合 改良Ertl 技术和非骨桥 改良Burgess 技术这两种技术进行自我功能评估 术后平均随访32个月 除改良Ertl手术组的残肢长度更长 2 5cm 外 这两种技术治疗后的其他功能结果类似 24 扁平足畸形 跗骨联合形成是导致扁平足畸形的原因之一 当联合体持续疼痛是需要手术干预 Mosca和Bwvan回顾总结了8例患者 共患有13例有症状的距跟跗骨联合体 治疗方法采用了联合或不联合跗骨桥切除的跟骨外侧柱延长截骨术 结果获得满意疗效 Oh等进行了尸体研究 评估跟骨外侧柱延长术后 前足外侧部分压力变更 随着外侧柱长度的不断增加 前足外侧跖的压力也在持续增加 距舟关节外展也在持续减少 25 跟骨外侧延长截骨术是一种常见的矫正扁平足畸形和前足外展术式 一项回顾性研究中 Kang等比较了成年后天扁平足畸形和对照人群之间外侧柱在影像学测量上的长度 结果显示 有没有成年扁平足畸形外侧柱长度都没有显著差异 作者由此认为扁平足畸形与外侧柱的短缩无关 26 跟腱 Soroceanu等最新发表的荟萃分析试图明确那种方法为急性跟腱断裂的最佳治疗方法 该综述对高质量的随机对照试验进行了荟萃总结 比较手术和非手术治疗效果 该荟萃分析中也包括了几个最新保守治疗的临床试验 如功能性支具和康复治疗 结果显示 采用功能性康复 那么手术和保守治疗后的跟腱再断裂率基本相同 但如果没有采用早期合适范围内的活动 那么手术可以减少8 8 的再断裂风险 但除再断裂外 手术带来的其他并发症的风险也增加15 因此 在治疗急性跟腱断裂患者时 决定手术或保守治疗方案前 应考虑高质量的功能康复疗法的可实现性和可用性 27 跟腱肌腱病是一种常见疾病 通常由于过度使用以及跟腱周围结构退变造成 Al Abbad和Sinmon对大宗临床试验做了系统性荟萃分析 以评价体外冲击波疗法治疗慢性止点病变和非止点病变跟腱肌腱病的有效性 随访至少3个月后 患者满意度证据支持有效 28 慢性跟腱病的标准手术重建首先需精心跟腱清创术 当病变范围 50 需要进行踇长屈肌腱转位重建 Schon等总结了他们经验 共58例跟腱清创加上踇长屈肌腱转位治疗慢性止点病变和非止点病变跟腱变性 结果显示患者跟腱功能 身体功能及疼痛方面都有了明显改善 29 踇外翻和足趾畸形 Nery等总结了31例接受踇外翻矫形术的男性患者的临床和影像学结果 作者报道 虽然男性在生活发病较早 并且在家族中具有显性母系遗传倾向 男女比例为1 15 在两性差异中 男性患者在影像学测量上体现更大的踇外翻角 跖骨远端关节角以及跗跖骨关节角 其中跖骨远端关节角是最主要差异 30 业界认识到跖板破裂导致二至四趾关节不稳定 仍然是主要的努力