等级评审与感染控制管理PPT课件.ppt

1 等级评审与感染控制管理 上海交大医学院附属瑞金医院钱培芬 1 内容 医院感染控制的基本概念等级医院评审中与感控相关的内容等级医院评审中感控常见问题及应对 2 1医院感染控制的基本概念1 隔离技术 3 隔离预防技术进展 美国1877年 传染病人隔离策略和技术CDC1970年 医院内感染技术 A系统CDC1983年 医院内感染技术指南 B系统CDC1985年 普遍预防 1987年 体内物质隔离 美国1996年 标准预防 4 我国1999年引入并在2000年卫生部颁布的 医院感染管理规范 试行 中明确规定 医院应在实施标准预防的基础上 根据不同情况 对感染患者采取相应隔离措施 标准预防 standardprecaution SP 5 标准预防 standardprecaution SP 标准预防定义 将所有血液 体液 分泌物 排泄物等均视为具有传染性 进行隔离预防 6 标准预防 standardprecaution SP 两层含义 既防止血源性 又防止非血源性传播 强调医护人员和病人双向防护疾病传播 针对有传染性或疑似传染性的病人或有重要流行病学意义的病原菌按其传播途径采取预防措施 7 标准预防措施 仪器用品环境清洁床单衣物避免锐器意外 手卫生手套口罩眼罩围裙 8 标准预防 所有病人 基于传播的预防 对特殊病人 空气 飞沫 接触 标准预防 standardprecaution SP 9 空气传播 空气传播 粉紅色 飞沫核 5um或含感染性因子尘粒长时间悬浮于空中在标准预防的基础上还应采取空气传播的隔离与预防例 肺結核病 水痘 麻疹 10 飞沫传播 飞沬传播 黃色 飞沫核 5um在标准预防的基础上还应采用飞沫传播的隔离与预防例麻疹 感冒 脑膜炎 流行性感冒通过咳嗽 打喷嚏 谈话等传播 11 接触性传播及隔离 接触性传播 橙色 通过手 媒介物直接 间接传播例 MRSA 皮肤感染 腹泻等 12 1医院感染控制的基本概念2 消毒灭菌 13 灭菌始于清洗 14 不清洁的物品绝对不能灭菌 15 不溶微粒在体内不能代谢 可引发栓塞感染肉芽肿组织坏死过敏 肿瘤和热原样反应微粒可在体内潜伏几十年 16 1 亲脂病毒 有脂质膜 HIV HBV 流感病毒等2 细菌繁殖体3 真菌4 亲水病毒 无脂质膜 甲肝病毒 脊髓灰质炎病毒等5 分枝杆菌 TB 龟分枝杆菌等6 细菌芽孢 炭疽杆菌芽孢 枯草杆菌芽孢等7 朊毒体 感染性蛋白质 按朊毒体处理 微生物对消毒因子的敏感性 高 低 低效 中效 高效 17 朊毒体 人 畜共患的传染性中枢神经系统慢性退变性疾病病原体人 雅克病 CJD 牛羊 疯牛病 CJD发病率 百万分之一85 由传染获得 15 为遗传获得CJD医院性传播率100 由污染器械消毒不彻底引起朊毒体是迄今为止对理化因子抗力最强的病原微生物 18 气性坏疽 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染发展迅速 常致肢体损毁甚至死亡是医院感染的重要防控目标被污染的器械等物品应制定专项的工作流程 进行消毒 清洗 灭菌处理 19 突发原因不明的传染病病原体 根据国家 突发时间紧急条例 传染病防治法 医院感染管理办法 相关规定执行建立专项的清洗 消毒 灭菌流程 20 被朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械 器具和物品处理程序为 先消毒 后清洗 原则防止环境污染 降低传播危险 21 1医院感染控制的基本概念3 环境卫生学监测 22 空气 手采样物体表面采样 23 2等级医院评审中与感控相关的内容 24 第1部分护理组 病区 护理部 25 护理部 必查项目 查护理部年度工作计划和工作总结 实行目标管理及落实情况查护理工作制度 岗位职责 护理常规 操作规程 护理制度及时更新 完善 查护理部紧急人力资源调配制度和方案及知晓情况查护士长学历 职称的符合情况查评审前3年 护理课题和经费 发表论文数问护理部负责人对医院宗旨和发展规划知晓情况查 腕带 识别相关制度查护理部督导记录和对督导结果进行分析的资料手术室监管记录 落实持续改进 26 第2部分护理组 特殊科室 27 ICU评审 查病历查ICU与病区之间1个患者的交接程序 身份识别措施和交接记录查ICU2份危重护理书写情况ICU患者 术前 术后护理及记录情况危重患者的护理记录与签名情况考测护士护士操作时对患者身份确认和查对制度执行情况询问护士对一位危重患者 病情变化的准确观察 判断掌握情况查资料查重症监护室相关的工作制度 岗位职责 护理常规与操作规程工作流程合理 有防护感染的洗手措施及环境消毒的监测记录查重症监护室对起到 管路 压疮护理的质量监控资料 28 急诊评审 查现场急诊分诊程序及分诊原则 分区诊治情况 绿色通道 标志是否清晰 是否畅通查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况考查护士规范核查分诊是否准确 接诊分流情况查资料查相关工作制度 岗位职责 操作规程和成批伤病员救治护理预案查工作质量分析记录及整改措施的落实情况 危急值 登记 29 手术室评审 查区域查手术室工作流程 区域划分是否合理布局符合院感管理要求查消毒隔离查手术器械的存放符合消毒隔离的要求查患者 腕带 使用情况查病历关键交接流程和识别患者身份的具体措施 程序与记录 查床护比查手术室护士与手术台比达2 5 1查资料查手术室护理工作制度和操作常规查手术室手卫生规范和医疗废物的处置及手术间空气菌落数 消毒隔离监测记录查质量控制小组的质量控制监控记录 30 供应室评审 查区域查建筑布局 工作流程 人流 物流 气流 合理查布局符合院感管理要求查资料工作制度 消毒隔离制度 岗位职责和操作规程查质量管理小组的监管 分析 改进记录对工艺 化学 生物等灭菌方法的监测记录查资质查高压灭菌操作人员的上岗资质重点科室 ICU 口腔科 供应室 胃镜室 血透室 手术室 产房 护士长参加感染控制专业知识 并获证书护士长参加院感控制专业知识培训的证书 31 产房 新生儿室评审 查布局布局符合院感管理要求查传染病新生儿隔离室措施和标识查新生儿 腕带 使用情况查预防患儿发生管路滑脱 坠床等意外的防范措施的落实情况查护士查对护士对新生儿工作制度知晓度查资料查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测记录查新生儿室工作制度 岗位职责 护理常规及操作规程查病历查交接记录 32 导管室评审 查布局查导管室布局合理 功能区域明确分开 标识清晰导管室布局符合院感管理要求查落实查导管室消毒隔离 手卫生和医疗废物处置落实情况考护士考核1名护士对抢救设备 仪器操作的掌握情况查物品查药品标识 危险及麻醉药品和各种抢救仪器的管理符合规定查制度查导管室护理工作制度 岗位职责 护理常规与操作规程 33 血液净化室评审 查布局现场查看分区与布局 设备与设施查血液净化工作流程符合预防和控制医院感染的要求查消毒隔离查血液净化治疗室有空气消毒装置 空调等查隔离区域 室 及配备隔离区域专用透析物品查物品查急救设备 和急救药品配置和药品效期查护士配备与资质护士与运行血透机比达到1 5专科上岗证书查资料查血液净化室相关工作制度 岗位职责和操作规程查质量控制小组的工作质量分析记录