强化ICU管理提高医护质量蒋东坡PPT课件.ppt

强化ICU管理提高医护质量 荣昌县中医院薛仁洪 管理出质量 1 ICU历史 随着社会进步和医学科学的进展 危重病监护医学 CCM 加强医疗病房 intensivecareunit ICU 已成为一门独立的综合性新兴边缘学科 是医院中必不可少的医疗单位 能否及时 高效地救治各类或成批急危重症患者 反映了一个国家 一个地区 一所医院的管理水平和医疗技术力量 ICU 2 危重病医学的发展历史 19世纪中叶 南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房 为病人进行护理的时候提供住所 这不但被称为护理学和医院管理上的革命 而且 也被传统观念认为是ICU的起源 Dandy在Hopkins医院建立神经外科病房 不但促进医学专业化的发展 而且使较为危重的病人得到集中管理 3 ICU系统的建立和发展 二次大战前 Dandy和Cushing建立起第一个24小时管理的术后恢复病房 ICU在二次世界大战中得到空前发展 战后受经济影响则停滞不前 1950年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广 二十世纪五十年代脊髓灰质炎流行席卷世界 导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要 美国洛杉矶医院用50多台 铁肺 呼吸机 抢救呼吸衰竭的病人 4 机械通气的开始 5 6 技术的进步和推广 同期的欧洲 1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管 7 技术的进步和推广 75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87 降低到40 以下 8 欧洲 Ibsen组织多个专业专家队伍 在实验室配合下建立起一个共有105张病床的抢救单位 给病人进行手动式通气 这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的ICU的最早尝试 几年后 Frank和John在美国病房里设置了计算机监护系统 系统工程师成为了监护队伍的一部分 护士队伍也得到了发展 这导致护理学分支重症监护护理学的产生 58年美国Beltimore医院麻醉科医师Safar也建立了一个专业性的监护单位 并首次正式命名危重症监护病房 CriticalCareUnit ICU 至2003年 仅美国已大约有上万个这样的治疗单位 9 ICU的模式 中心 综合 或专科ICU 呼吸监护病房 RICU 冠心病监护病房 CICU 外科监护病房 SICU 内科监护病房 MICU 等等 现在 美国有专门执照的危重症监护医生 其中2 3是内科医生 其余是麻醉科 儿科 和外科医生 10 危重病医学在中国的发展简史 20世纪70年代 三衰病房 天津 20世纪80年代 ICU在中国出现 北京协和 1995年 台湾省危重病医学会成立 1996年 中国危重病医学分会成立 2001年 中华各省危重病医学分会相继成立 中国危重病医学的本科教育与学科建设 2005年 中华ICU学会成立 2008年 二级学科 11 12 危重症监护 治疗 学和ICU 危重症监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量医学监护的一种医学监护模式 ICU是危重病医学的发源地 也是危重病医学的重要的临床医疗 教学和科研基地 80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大约有1 3是在 他的真正死亡时间到来之前死亡 而且其中有1 3可以通过现代危重症医学而得救 本世纪初期 脊髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词 但是 铁肺 和人工通气成功的救活了不少患者 使医学界看到了希望 也认识到了抢救设备和专业技术的重要性 13 危重病医学科 ICU ICU IntensiveCareUnit 危重病医学学科的临床基地 ICU的中文名称 大陆 重症监护病房或加强医疗病房 香港 深切治疗病房 台湾 加护病房ICU ISeeYou 14 15 危重病医学与急诊医学的区别 抢救危重病人的两个主要环节是 急症抢救和重症监护 他们之间存在着若干密切的联系 但又有本质的区别 两个独立的专业 分属不同的医学会危重病医学的精髓是连续监护下的治疗 要求做到快速 准确 精细 全面 时间相对较长 负责全院 侧重于院内抢救 急诊主要负责院前急救 其业务核心是 快 是短时间 相对简单的医疗行为 有 病人的收发室 之称 16 ICU的特征 集中最危重的病人集中高科技和贵重的医疗设备集中受过专门训练 掌握危重病医学学科知识与技能 有专门经验的医务人员 利用先进的手段对病人实施24小时的监护和对生命的支持 对不良因素的清除 17 ICU的任务 ICU应用先进监护设备 严密监测病人的病理生理变化和对治疗的反应 应用先进的生命支持手段对病人实施准确有效的治疗干预 阻止病情的恶化 促使病情的好转 ICU反映的是危重病的综合救治水平 是展示医院医护整体水平的窗口 是衡量现代化医院的重要标志之一 也是医院建设中重要的和不可缺少的治疗单位 18 ICU是个年轻学科 危重病人多 病情复杂 抢救任务大 病人周转快 病人的来源靠各科提供 去向靠各科疏导 专科会诊靠各科参与 专科情况靠各科处理 离开了全院各科室的鼎力支持和帮助 ICU寸步难行 一事无成 因此 不仅领导要重视 给更多优惠政策 全院各科室也要大力扶持 把办好ICU看成是自己的一分责任 一分义务 使 办好ICU 成为全院人员的共识 全院帮助ICU 19 ICU与各科室的关系 关系密切 优势互补 唇齿相依 休戚相关 相互促进 共同提高 成功的ICU会弥补各学科的不足 解除大家的后顾之忧 成为大家可靠的后方和理想的基地 反过来 各学科的发展又充实了ICU的内容 为ICU的发展提供了平台 20 21 办好ICU的三要素 能否解决好 三材 才 是办好ICU的基本条件 三材 才 就是病材 器材和人才 22 病材是基础 没有病材 无源之水 无本之木 无米之炊 没有生存的基础 谈不上发展提高 入住ICU的病材的标准 1 有恢复可能的危急重症病人 2 急性或慢性疾病的终末期 如无法遏制的大出血 恶性肿瘤的临终状态 耗遏已尽的植物人等 ICU不能给予有效的帮助 故不属于ICU收治的范围 23 器材是条件 没有必要的监护治疗设备 就难以完成高水平的监护抢救 医疗质量上不了档次 24 人才是关键 应该培养和造就一批安心本职工作 思想敏锐 视野开阔 奋发进取 乐于奉献的ICU专业人才 形成一个有朝气 有干劲 有作为的集体 特别是学科带头人应该远见卓识 知识渊博 作风民主 富于开拓进取精神 25 ICU的主要技术 呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术 26 ICU使用价值的评价 美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于1977年至1982年期间收治6680例患者中 ICU患者的病死率为7 9 而全医院包括ICU的为13 此外 Safar的另一个资料显示 1973年在美国俄例冈州大学中 当各科独立的ICU被一个多专业的ICU取代后 衰竭患者的病死率从30 降到了10 如何提高ICU使用价值 一直是医学界研究重点 在1986年Knau等总结了美国13家医院中病死率最低的ICU的经验 27 ICU使用价值的评价 必须采用规范的治疗途径 有一个具有相当权威的 可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者 院长 医师 护士要有相当高的专业水平 掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用 护士和医生有十分强的协调关系 总之 危重症监护医学是目前医学界最新学科 ICU已成为医院中不可缺少的治疗单位 监护 是ICU的精髓 集中处理危重患者的任务 决定了它的多专业性 规范化管理对ICU发展有十分重要的意义 28 ICU的作用 医院整体实力的集中体现 医疗水平的 晴雨表 为病人提供最大限度的生命保障减轻临床各科的工作压力为各科的技术创新提供有力保障医护人员的重要培训与科研基地提高医院设备的使用率 增加经济收入直接效益与间接效益社会效益 29 ICU医护人员的风度 谈吐举止文明 优雅珍视生命 尊重所有人乐于帮助别人善意指出别人的错误虚心接受别人的批评 30 强化ICU管理 提高医护质量 今天不努力工作 明天将努力找工作 31 今天不努力工作 明天将努力找工作 32 ICU ISeeYou 33 领导支持方能成功 34 人们都这么说 学习型ICU 团结ICU 管理出效益 35 ICU医师 护士是什么 医师护士 技能型紧缺人才 管理出安全 36 医院ICU 起步虽晚 但发展迅跑 队伍壮大 但滞后需要 装备精良 但人才太少 效果明显 但问题不少 上了水平 但地位不高 道路艰难 但前景看好 管理出质量 效益 安全 37 规范ICU管理加强三基培训 提高医护质量 减少医疗 护理差错事故的关键 管理出质量 效益 安全 38 保障病人平稳渡过ICU期避免和减少住ICU的并发症提高危重病人的康复质量 这是ICU医生 护士的职责 也是医患双方的共同愿望 目的 管理出质量 效益 安全 39 意外事件为辅35 失误 人为过失 65 Keat348例事件分析 杭燕南 当代麻醉学 2002 意外事件原因分析 管理出质量 效益 安全 40 患者 男 39岁 择期胆囊切除术 硬膜外阻滞效果不全 先后静脉加注哌替啶50mg 异丙嗪25mg氟派利多10mg 咪唑安定10mg 氯胺酮若干 手术者发现血紫 心肺复苏成功 但呈植物人 年余期内共花医疗费80多万 法院终判再付现金90万元 170万元 江苏最大麻醉赔偿案 管理出质量 效益 安全 41 麻醉选择错误 是管理问题 管理出质量 效益 安全 42 入科前会诊 适应症 转运风险 选择合适的抢救方法和药物 维持良好的状态 连续监护 记录 分析生命指征等 力求使其处于可允许范围之内 判断仪器的工作状态 了解病理生理进程 增强团队意识 适时发现 处理危急情况 及时有效地处理相关并发症 及时请求支援 内容 管理出质量 效益 安全 43 始于入科 全程管理抓住重点 分级管理因人而异 目标管理调查研究 信息管理按章办事 规范管理 方法 管理出质量 效益 安全 44 维持ICU病人生命指征稳定的努力应从入科前开始应贯穿ICU过程的始终应持续至转出ICU后近期 围ICU期管理 ICU管理方法全程管理分级管理目标管理信息管理规范管理 管理出质量 效益 安全 45 ICU管理方法全程管理分级管理目标管理信息管理规范管理 抓住重点纲举目张 管理出质量 效益 安全 46 重点ICU管理中的 技术水平差 责任心不强是ICU的杀手 管理出质量 效益 安全 47 准备不足的插管麻醉诱导应用肌松药 但是不插管 ICU 手术室外的麻醉与镇痛 没有准备 插管 麻醉机 就诱导 大量镇静 是万万使不得的噢 呼吸抑制的其他情况 管理出质量 效益 安全 48 患者 男 76岁 前列腺摘除术后 硬膜外麻醉 平顺 术后镇痛吗啡1 5mg 生理盐水8ml 一次硬膜外腔注射 送回病房30min后 发现神情淡漠 呼之不应 呼吸微弱 口唇紫绀 BP80 40mmHgHR56bpm 吗啡硬膜外镇痛呼吸抑制1例 胡小雪 浙江永康市一院 2002 管理出质量 效益 安全 49 明确目标努力实现 ICU管理方法全程管理分级管理目标管理信息管理规范管理 管理出质量 效益 安全 50 了解生命指征的生理范围评估具体病人的生命指征制定生命指征可允许的波动范围努力维持生命指征于此范围之内 目标管理方法 管理出质量 效益 安全 51 冠脉灌注压 心室舒张期 冠脉张力 冠脉梗阻 冠脉氧释放量 冠脉血流 动脉氧含量 Hb O2亲和力 供氧量 DO2 氧耗量 VO2 心率 心缩力 室壁张力 心肌缺氧 心肌氧供 需失调 管理出质量 效益 安全 52 常见病因TURP急性水中毒诊断标准血钠 135mmol L轻度血钠130 135mmol L中度血钠120 130mmol L重度血钠 120mmol L补钠速度血钠 1mmol L h 补钠量 mmol 125 测定值 体重 kg 0 6 0 5 M F 低钠血症 补钠目标血钠125mmol L 管理出质量 效益 安全 53 成份容量治疗目标 ASA 1997 推荐 管理出质量 效益 安全 54 氧供 DO2 心排血量 CO 血氧含量 CaO2 血液稀释对DO2的影响HctCOCaO2DO20 30最佳0 25正常0 20下降 保持血液携氧能力 管理出质量 效益 安全 55 中国卫生部 2000 输血指南 Hb 7g dl Hb 10g dl不必输血Hct30 BV可输全血 管理出质量 效益 安全 56 ICU管理方法全程管理分级管理目标管理信息管理规范管理 调查分析分析调查 Absenceofevidenceisnotevidenceofabsence 缺乏证据不是没有证据 事出有因查有实据对症下药立竿见影 管理出质量 效益 安全 57 常见情况先考虑不要忘记少见情况偶发情况也有可能重事实 不盲从 危险情况不容回避人为因素也要查一查 拓宽思路找原因 管理出质量 效益 安全 58 ICU病人低血压原因 常见原因容量不足 绝对和相对 心功能不全 心脏本身或心脏外 药物作用 镇静 麻醉过深 副交感神经兴奋低氧血症和 或 高二氧化碳血症 少见原因严重过敏性反应压力受体刺激 颈部操作 误用降压药偶发事件测量有误 设备或方法 管理出质量 效益 安全 59 推测 也需以事实为基础 患者男 77岁 胰头癌根治术 麻醉气管插管 静脉复合全麻 术中诱导后置入尿管1h后未见尿液 推测是 容量 不足 加速输液 3h内共输入3250ml 依然无尿 气道阻力 SpO2 术毕见下腹膨似皮球 尿管滑脱 重插尿管后 尿液泉涌 呼吸恢复 但双肺有水泡音 结果强心 利尿 纯O2正压通气 SpO298 管理出质量 效益 安全 60 流量计关闭致病人缺O2 关O2 6 6 8 10 12 50 25 75 100 FIO2 min 0 0 0 0 0 5 1 5 木村麻醉机 日本 14 O2Flow L min 管理出质量 效益 安全 61 患者女 58岁 风心换双瓣 手术顺利 但复跳后HR35bpm安置起搏导管起搏 非同步80bpm5mA 术毕医师想知道自主心率 调低频率至30bpm 随即出现室颤 除颤 CPB均无效而死亡 应当从非同步到同步 逐渐增加灵敏度后停止起搏 本例先减频率 心脏过充盈 高室壁压加重心肌氧供需失调而室颤 程磊 JClinAnesthesiol 2003 心脏起搏器调节不当致死1例 管理出质量 效益 安全 62 ICU管理方法全程管理分级管理目标管理信息管理规范管理 规范管理 管理出质量 效益 安全 63 64 重视常规和规范有规有矩成方成圆 规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理 管理出质量 效益 安全 65 管理出质量 效益 安全 66 患者男 成人 食管癌根治术 麻醉全麻 插管后听双肺呼吸音清 平卧后听诊呼吸音 弱 一度BP HR 10min后BP 0 心博停止 复苏发现腹膨 疑导管滑入食管 重新插管 肾上腺素 1 1 3 mg 15min后 CPR成功 结果痊愈出院 JClinAnesthesiol 1994常规及时核实导管位置 挽救生命 省钱百万 气管导管滑入食管1例 管理出质量 效益 安全 67 例1男 52岁 1992 03 26全麻下行胃癌根治术 诱导时吸 O2 即刻BP 发绀 用多种药无效 并出现QRS增宽 继之心搏停止死因不明 例2女 68岁 1992 03 30硬外下下腹肿块探查 给杜非1 2 切皮时见血暗 面罩吸 O2 BP16 1111 8kPaHR10080bpm RR20BPM 50 GW40mlIV 麻黄碱50mg 无效 血压继降 紫绀加重 插管抢救无果 死亡 封闭手术室查找原因 发现所给 O2 实为 N2 误吸氮气致死2例 JClinAnethesiol 管理出质量 效益 安全 68 深静脉断钢丝 原因处理违章操作管针质量手术取钢丝 不得己 重复使用用力不当 红灯 还是不闯为好 管理出质量 效益 安全 69 患者男 24岁 胸外伤 血气胸 剖胸 麻醉气管插管乙醚吸入全麻 10min进胸电凝止血时 忽听一声巨响 胸腔炸开 术野血肉模糊 JClinAnesthesiol 1986祸不单行 火上加油 以身试法 死 路一条 乙醚麻醉爆炸致死1例 管理出质量 效益 安全 70 ICU规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理 严格掌握适应证和禁忌证 管理出质量 效益 安全 71 72 德术并举尽尽责 称职的ICU医师 护士上好的管理质量 ICU规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理 管理出质量 效益 安全 73 强调以人为本的原则提高ICU医生 护士素质保障危重症病人的安全改善危重病人康复质量 确立 三为民 的思想情为民 病人 所系权为民 病人 所用利为民 病人 所谋 时时以人为本 管理出质量 效益 安全 74 做 三有 的ICU医师 护士 ICU医师的基本素质 有认真负责的行医作风有系统扎实的基础理论有规范熟练的专业技术 管理出质量 效益 安全 75 做 三有 的ICU医师有认真负责的行医作风有系统扎实的基础理论有规范熟练的专业技术 基本作风 1 爱病人如亲友敏捷 有条理 管理出质量 效益 安全 76 基本作风 2 需做到 三勤 脑勤勤思考 病人的反应是否正常 对异常情况多问几个 为什么 眼勤勤观察病情 读仪表 看记录 手勤勤检查病人的生命指征 并记录 复杂少见病例事先写出治疗方案 急救时更需要出 全勤 管理出质量 效益 安全 77 得不到常规处理的熟人比生人还生 说得容易 做起来难 但事实告诉你 基本作风 3 需做到 三一样 生人与熟人一样 贫民与官员一样 有无一样 管理出质量 效益 安全 78 基础理论面广扎实联系实际 做三 有 的ICU医师有认真负责的行医作风有系统扎实的基础理论有规范熟练的专业技术 管理出质量 效益 安全 79 是值钱 还是值钱 患儿女 1岁 剖腹手术 麻醉气管插管 氯胺酮 强化 手术失血约50ml 输全血200ml 结果HR160bpm RR38BPM 自主呼吸时 困难 紫绀 正压纯O2通气时 紫绀消失 加用呋噻咪 西地兰 吗啡 2h后HR120bpmRR22BPM拔管送病房 管理出质量 效益 安全 80 基本操作规范熟练 做三 有 的icu医师有认真负责的行医作风有系统扎实的基础理论有规范熟练的专业技术 管理出质量 效益 安全 81 在规范的基础上求熟练 美梦是追求的目标 并发症是面对的现实 深静脉穿刺 置管部位护理拔管气管插管 诱导前准备和检查呼吸支持吸痰拔管纤维支气管镜 管理出质量 效益 安全 82 患者女 53岁 尿漏修补术 麻醉连硬 L5 S1 勉强插管4cm 术毕拔管困难 带出白色组织丝 病理诊断 神经纤维 结果拔管后有腿麻 回病房后渐退 30min后 趾可动 4h后下床 但有腓肠肌疼痛 3d后症状消失 这根导管质量真好 JClinAnesthesiol 1986 拔管时扯断神经1例 管理出质量 效益 安全 83 患者 男性 成人 肢端肥大症 气管插管静脉复合全麻 声门显露困难 插管后出现皮下和纵隔气肿 手术暂停 继之发生纵隔炎 待纵隔炎治愈后才择期完成手术 气管导管捅入纵隔腔1例 管理出质量 效益 安全 84 规范 制定科学 内容全面 赏罚到位 贵在坚持 管理出质量 效益 安全 85 结语 ICU临床是高风险治疗技术 管理出质量 ICU的医源性伤害可通过科学的ICU管理降至最低 ICU管理需重视ICU队伍的素质教育强调围ICU期的全程概念实施因人而异的目标管理时时事事都要做到规范化 管理无止境 质量不封顶 管理出质量 效益 安全 86 当心 Becarefol ICU 时刻面临挑战 管理出质量 效益 安全 87 ICU怎样生存 适者生存如果不是强者淘汰弱者 就是弱者淘汰强者 领导者的最大使命就是迫使员工进化 ICU 大坪医院ICU 强迫 大坪医院ICU 88 适者生存 适者生存是大自然的演变规律 同样也适用于ICU的发展规律 当整个科室失去危机感的时候 就是一个成功科室衰退的开始 也是一个不成功科室死亡的开始 作为科室负责人一定要把员工头脑里小富即安的思维打掉 迫使员工不断进化 只有这样才能换来科室真正持续不断的进步 89 不经历风雨 怎么见彩虹 只有那些勤奋的 历经痛苦的优秀ICU医护人员 才是经得起考验的医护人员 科室要获得持续进步的动力 在任何时候都不能丧失奋斗的精神和勇气 只有让全科同志时刻保持警醒 让科室时刻保持危机感 才会有足够的动力获取持续的进步 90 一 黑白分明 如果我们对原则 常规都可以不敬重的话 那你就要考虑什么时候离开ICU了 91 黑白分明 ICU文化建设