腹腔镜阑尾炎治疗及护理PPT课件.ppt

腹腔镜阑尾切除术 2014 7 2 1 阑尾炎是普外科的常见病和多发病 阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术 在欧美国家 阑尾炎的每年平均发病率在0 1 左右 2 1886年哈佛大学教授RegineldFitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法 1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望 于是纷纷采用手术治疗方法 至今已有百年之余 3 1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术 早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术 本身切口小 损伤轻 似无必要行腹腔镜手术 但随着腹腔镜设备和技术的发展 腹腔镜具有安全 效好 减少术后疼痛 功能恢复快及术后肠粘连少等优越性 4 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术 ConventionalAppen dectomy CA 的比较 5 开腹阑尾切除术已有100余年历史 是经典成熟的手术 多数病人可用小切口完成 并发症发生率并不高 二者具有相同的安全性和治疗效果 相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高 故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问 但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口 妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单 腹腔镜可提高其诊断的精确率 检查范围广阔 术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器 还可发现其他病变如Meckel憩室 阑尾类癌及盲肠憩室等病变 妊娠期阑尾炎误诊率可高达35 55 并可导致早产和流产 其发生率可近5 6 Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据 另外 当术中发现阑尾基本正常时 由于切口小 很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因 开腹手术切口感染率可达4 7 阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛 甚至粘连性肠梗阻 可见CA并非已尽善尽美 6 腹腔镜阑尾切除术有以下的优点 1 腹腔镜阑尾切除手术视野宽广 可以探查整个腹腔 是开腹手术所不具备的 其手术方式具备有诊断和手术的双重功能 虽然腹腔镜阑尾切除手术是在不开腹的情况下进行 但可以明确多种盆腔或腹腔疾病的诊断 发现腹腔内合并的其他病变 避免遗漏其他病变 如胃癌 结肠癌 小肠病变 女性还能发现子宫及附件的病变 7 腹腔镜阑尾切除术有以下的优点 2 伤口及腹腔里的并发症极少 腹腔镜阑尾切除术时 阑尾与手术通道无接触 腹腔内充满了二氧化碳气体 形成高压区 避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染 保持腹腔的清洁 腹壁戳孔取代腹壁切口 避免了腹壁肌肉 血管和相应神经的损伤 术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝 不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能 也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木 戳孔切口感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少 几乎不会发生伤口感染和切口疝 8 腹腔镜阑尾切除术有以下的优点 3 腹腔粘连少 手术后一般不会出现粘连性肠梗阻 腹腔镜阑尾切除术发生肠粘连的机率要大大低于开刀手术 这已经被多年的临床观察所证实 腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小 术中以超声刀操作为主 对阑尾的血管先凝后断 出血少 手术视野广 手术结束前冲洗彻底 能够完全吸干净因阑尾炎所产生的腹腔里的脓液 因而术后肠功能恢复快 可较早进食 这又大大减少了术后肠粘连的因素 9 腹腔镜阑尾切除术有以下的优点 4 手术时采用气管插管全麻 各项术中监测完备 使腹腔镜阑尾切除术的安全性大大增加 10 腹腔镜阑尾切除术有以下的优点 5 最后 腹腔镜阑尾切除手术的微创技术优势 腹腔镜阑尾切除术后痛苦小 恢复快 睡眠姿势不限 可以随意翻身等 大大减轻了病人术后的各种不适 手术当日可以下床活动 次日可以进食 三至五天可以出院 减轻了家属陪伴护理的强度 腹腔镜阑尾切除术切口小 手术恢复后腹部几乎没有疤痕 11 适应症 急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎急性化脓性阑尾炎疑有急性阑尾炎可能 又难以确诊的病例 12 禁忌症 有较严重心 肺疾病者全身状况不良者既往有下腹部手术史 13 相对禁忌症 急性阑尾炎合并阑尾穿孔阑尾周围脓肿急性阑尾炎合并腹膜炎 14 术前准备 术前禁食水6小时血尿常规及凝血功能检查感染性疾病筛查备皮准备范围从剑突至大腿上1 3留置导尿管合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗 15 手术步骤 采用气管插管全身麻醉病人取仰卧位 躯体应妥善捆好 以免术中需要倾斜手术台时病人摔落放置套管后探查腹腔游离阑尾 处理阑尾系膜切除阑尾及取出阑尾检查手术区域拔出套管 缝合切口 16 放置套管及位置 脐环下缘作弧形切口约5mm制造人工气腹 插入5mm套管 导入腹腔镜在右下腹及下腹正中少血管区作5mm切口 分别插入5mm套管套管内放置操作器械 17 18 19 探查腹腔 确定阑尾的位置排除其他疾病的可能 应包括小肠 结肠及女性的盆腔器官探查时通常可立即清楚地看到右下腹存在病变有时在盆腔可见到云雾状的渗液或脓液如右下腹显示不佳 可将手术台旋转于右侧高位 使小肠移开 易于显露盲肠和阑尾 20 游离阑尾 下腹套管插入一把组织固定钳 钳住阑尾体或尖端经脐部套管插入另一把组织钳 钝性分离炎性的粘连某些粘连偶尔需做锐性分离 或用双极电刀仔细凝切 21 处理阑尾系膜 提起阑尾 使阑尾系膜打开弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部无血管的部位戳孔处理阑尾系膜 22 23 处理阑尾系膜的方法 腹腔内丝线结扎双极电凝施夹结扎线体外打结结扎预制环状结扎带内镜钉合器 24 切除阑尾 清楚的显露阑尾根部用圈套器于阑尾根部做三道环扎用电刀或内镜剪在三环扎间切断阑尾 25 26 其它处理阑尾根部方法 施夹 不可靠 有金属夹脱落的可能内镜钉合器 方法简单 可靠 但增加了费用丝线结扎 1号或4号 可能欠牢固 27 取出阑尾 从脐部套管中取出 5或10mm 阑尾太粗 不能通过套管时 用标本袋套入阑尾后取出 28 检查手术区域 阑尾以及系膜残端有无出血点阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出有渗液者应彻底吸净渗液 不必放引流腹膜炎严重或脓肿形成者应行腹腔冲洗 必要时放置腹腔引流 29 拔出套管缝合切口 操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出排净腹部CO2气体穿刺处的筋膜均应缝合 避免切口疝的可能发生 30 术后处理 抗生素的应用进食时间出院时间 31 术中应注意的问题 插入气腹针和套管寻找阑尾的方法分离阑尾逆行切除阑尾冲洗腹腔及放置引流中转开腹时机的选择 32 中转开腹时机的选择 对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例阑尾根部坏死并涉及盲肠者阑尾炎症较重 邻近组织结构被炎症波及 间隙已模糊不清时不明原因的不可控制的出血时手术时间过长 或手术技巧上的不足时