血透内瘘PPT课件.pptx

提高动静脉内瘘建立的成功率 邵逸夫医院肾脏科胡卫民Email huwmzjs 2020 3 18 1 1背景知识 通路类型 时机 2术前准备充分3术中正确操作4术后内瘘评价 2 1背景知识 理想的血管通路 容易建立 可以立即使用便于使用 能提供足够的血流量使用时间长 并发症少 3 a血管通路的类型 自体内瘘 AVF 移植物内瘘 AVG 中心静脉导管 CVC 4 三种血管通路的比较 AVF 建立有失败率 需成熟时间 成熟后血流量好 并发症少 可用时间长 CVC 可即插即用 血流量一般 并发症多 可用时间偏短 AVG 居两者之间 5 血管通路的类型选择 自体内瘘 AVF 首选 其次为移植物血管通路 AVG 中心静脉导管尽量避免长期使用 NKF K DOQI血管通路的临床实践指南2006 6 F 68 留置右颈内长期导管2年 导管功能不良一周入院 7 b血管径路建立的时机 1透析开始时病人应拥有有效的长期血管通路2AVF建立应在开始透析之前六个月至一年 NKF K DOQI血管通路的临床实践指南2006 8 血管径路建立的时机 非糖尿病患者 Scr大于6mg dl Ccr小于15ml min 糖尿病患者Scr大于4mg dl Ccr小于25ml min 血液净化通路主编王玉柱 9 如患者血透开始时无长期血管径路 拟建立AVF 建议先留置长期中心静脉导管理由 AVF需1月以上的内瘘成熟期 不主张提前使用AVF 10 c需尽可能保护双上肢静脉资源 CKD4 5期的病人 上肢静脉不应穿刺或置管 不要放锁骨下静脉导管或PICC管 抽血 输液推荐使用手背静脉 NKF K DOQI血管通路的临床实践指南2006 11 背景知识小结 内瘘 AVF 首选及时建立内瘘双上肢静脉要保护 12 2术前准备 A术前血管的评估B手术部位及类型的选择C其它准备 13 A术前血管评估的内容 1动脉系统的评估2静脉系统的评估 14 1动脉系统的评估 病史 血管通路史 肢体外伤 高血压 糖尿病等 体格检查 脉搏 双上肢血压 ALLEN试验血管彩超 直径 有无钙化及狭窄 弹性等 15 Allentest 16 M 36Y 肾移植术后 慢性肾衰 内瘘术后一月 桡动脉狭窄明显 17 动脉标准两上肢的动脉压差不得超过20mmHg动脉直径大于2 0mm掌动脉弓血流通畅 18 2静脉系统的评估 1病史 如有留置导管或起搏器史 需评估中心静脉2体检3血管彩超等 19 1询问病史 静脉插管史 起搏器史等 内瘘手术及肢体外伤 浮肿史心衰 有无化疗史 其它 20 F 45Y CRF 右乳癌术后 左前臂AVG术后一月 左前臂浮肿伴血透时静脉压高入院 追问病史 有左前臂化疗输液史 21 2体格检查 视诊 肢体粗细 静脉走行 分支 充盈等触诊 静脉走行 血管弹性等 并标记 22 F 67 CRF 右长期导管留置术后2年 体检发现右侧肢体浮肿 23 F 67 CRF 右长期导管留置术后2年 24 如果头静脉远心端充盈明显 近心端充盈不明显 如何鉴别血管一段已经硬化甚至闭塞呢 要学会触诊 条索状硬的血管要小心避免 建议行B超检查或静脉造影 25 3超声检查 静脉 管径 走行 连续性 分支等情况 排除局段狭窄及栓塞 26 JVascSurg36 460 463 2002 27 超声检查 建议术者术前观看超声影像或自己操作术前常规检查 尤其对肥胖 糖尿病 脉搏细弱 有静脉置管史 老年病人等 28 F 58 CRF 内瘘术后4月 吻合口处有杂音 流出道充盈不明显 术前远心端静脉局部充盈 未行B超检查 29 术前静脉评估不充分 局部狭窄可能与输液有关 30 F 60 CRF 右颈内长期导管感染拔除术后 术前体检及B超评估头静脉偏细 拟行AVG手术 静脉造影注意点 后建议行前臂AVF 31 4中心静脉狭窄的评估 血管造影B超CTV 32 33 34 制作上肢内瘘的静脉选择标准 1AVF的静脉直径不小于2 5mm AVG的静脉直径不小于3mm2静脉通路及同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 35 JVascSurg36 460 463 2002 36 术前血管评估小结 病史详细 体检仔细并标记静脉B超常规检查 术者参与 必要时静脉造影参照标准选择动静脉 应重视中心静脉狭窄的评估 37 B手术部位及类型的选择 a造瘘原则b造瘘顺序 38 a动静脉造瘘术的基本原则 1先远心后近心端2先非惯用后惯用侧3先桡侧后尺侧 先上肢后下肢4先自体后移植血管 39 b内瘘建立顺序 自体内瘘 AVF 首选 1腕部AVF2前臂AVF3上臂AVF 40 鼻咽窝内瘘 优点 动脉与静脉位置邻近 即使失败亦可行腕部手术缺点 与腕部AVF比 血流量不足常见 动脉暴露相对困难 41 42 腕部经典切口内瘘BRESCIA CIMINO 43 M 66Y ID1855573 CRF 内瘘术后三月 44 桡动脉与贵要静脉吻合 45 肘部近心端桡动脉与头静脉吻合 桡动脉 头静脉 46 B手术部位 类型的选择小结 根据原则选择手术部位 以内瘘易建立好用为目的 同时有备用部位的准备 内瘘首选 及使已多次失败 重视前臂及肘部内瘘的建立 47 C术前其它准备 术前清洗手术肢体 备皮 剪指甲 心理宣教术前评估心功能及凝血功能 有心衰需择期手术透析日不宜手术 手术区皮肤感染也不宜 48 3术中操作 A手术切口的选择B动静脉分离C动静脉吻合及其它 49 A切口的选择 纵行切口 提倡横行切口及斜行切口 50 B动静脉分离 静脉及动脉外膜适度剥离 游离长度够吻合即可 静脉分支建议结扎离断 离断后的静脉残端距主干1mm以上 51 结扎过近易引起束榨 52 C吻合血管 a吻合术式的选择b吻合方法的选择c吻合时注意点 53 a动静脉内瘘吻合术式 1端端吻合2侧端吻合3侧侧吻合4端侧吻合 54 动脉 静脉 55 A动静脉侧侧B侧端C端侧D端端 常用术式 动脉侧的有窃血可能 端的有流量不足 静脉侧的有静脉高压 56 我科推荐动静脉侧端吻合 理由如下 1动脉解剖结构影响较少2内瘘血流量充足 有桡动脉及尺动脉掌深弓供应3无远端静脉高压 远端窃血情况亦少见 57 动静脉相邻的患者 可以先行动静脉侧侧吻合 结束后再结扎离断静脉远端 改为侧端吻合 此方法的优点为不易引起静脉的扭曲 吻合后即使出现血栓狭窄 易用Forgorty球囊导管处理 不必打开吻合口 58 动脉 静脉 动静脉侧侧吻合 远心端结扎后改为侧段吻合 远心端 59 c吻合血管注意点 离断后静脉与要吻合的动脉口距离适宜 注意静脉不要扭曲 静脉成角不宜过大 60 c吻合血管注意点 避开静脉瓣 如在吻合口 建议切除静脉瓣 离近心端越近 动脉切口越小 腕部桡动脉切开直径6mm 10mm 肱动脉切开直径不要超过6mm 61 静脉扭曲 易狭窄 62 动静脉侧端吻合 利用侧枝 制成 眼镜蛇头样 静脉吻合后不易发生吻合口狭窄 63 c血管吻合注意点 可用肝素盐水适宜扩张较细的静脉缝线进针角度要与血管壁垂直 确保穿过血管壁全层 缝合针距视血管壁厚度而定 以不漏血 不撕裂为原则 常为0 6 1 0mm 64 扩张时注意静脉有无扭曲 有无包膜缩窄 注意两侧分支标记 65 c血管吻合注意点 动脉有钙化时 建议由内向外进针钳夹组织轻柔 避免损伤血管内膜 66 c吻合结束时注意点 吻合结束前 血管探子可探查吻合口动静脉侧是否通畅 排除狭窄及误缝可能 腔内预冲肝素盐水排出气体 如担心吻合口漏血 可动脉两端预先放置橡皮约束带 有利于止血补针 67 c吻合结束时注意点 吻合口漏血 可轻压吻合口数分钟 补针应慎重 常规检查静脉流出道 排除束带缩窄 68 3术中操作小结 保护动静脉 尤其是血管内膜静脉不应扭曲成角 游离静脉适度 69 3术中操作小结 血管缝闭前能明确动静脉管腔无明显狭窄 无误缝血管缝闭后有漏血 建议适度压迫 慎补针 70 自体内瘘术后不需常规抗凝自体内瘘术后不需常规使用抗生素 4其它 术后处理 71 4术后内瘘的评估 护理及使用 A评估内容 成熟特征 监测方式B内瘘使用时机 72 A评估内容 成熟特征 1血流量大于600mL 分 2直径至少在0 6cm以上 3皮下深度小于0 6cm 有明显边缘 73 我科常规监测项目体格检查 视 听 触诊血管B超血管造影 CTA或DSA 动态静脉压的连续测定 74 视 内瘘侧上肢有无肿胀 静脉流出道有无局部变细 有无侧枝分流 触 震颤及搏动听诊 常可及吹风样杂音 如有高调杂音 需考虑有局部狭窄 75 震颤能提示血流量大小 震颤越强 提示内瘘血流量越大 为血透的充分性提供条件 搏动 能反映动脉压力传导 如吻合口静脉侧只及搏动 无震颤及杂音 需考虑近心侧严重狭窄或闭塞