丁正年教授-合理用血PPT课件.ppt

究竟什么时候应该输血住院医师规范化培训讲座 南京医科大学一附院麻醉科丁正年 1 Denis 1667年冬 法国路易14国王的御医 为了镇静给一例狂躁型精神病人输入动物血液病人输血后 永久安静 人类输血第一例 2 人只能输人血 Gesellius 1873 Poland 揭示半数以上的患者在接受输血后很快死亡 James 1818 产科医师 UK 提出 病人只能输同种异体人血 3 Karl 奥地利病理学家 1900 发现了ABO血型的存在 Lewisohn 美国 随后试验成功了抗凝剂 建立血液保存技术 开始了真正意义上的临床输血 Karl也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖 4 需血量不断增加 献血量严重不足 供血质量得不到保障不必要输血 血源浪费 人们对于输血传播疾病的认识远远落后 输血现状 5 同种输血与术后感染 陈移云 邓硕曾 ClinJAnesthesiol 2002 6 传染病窗口期2011年中国输血协会 90 以上HBV和HIV的传播风险及75 以上HCV的传播风险来自 窗口期 病毒感染 核酸扩增技术可将HBV HCV和HIV病毒的检测 窗口期 由原来的50 72和22天缩短到25 59和11天 7 传染病窗口期 常州市中心血站2010 4 2011 3 无偿献血53041份常规血清学检测51991份 核酸扩增检测发现53份血液有问题 后证实HBV43例 HCV2例 HIV1例 8 9 科主任查房 2014 6 10病人iBP收缩压为93mmHg 为什么不处理 回答 已经使用过几次去氧肾上腺素 关胸前病人血压良好 在120 70mmHg余 仅在10分钟左右 病人血压下降明显 原因不明 10 11 处理 去氧肾上腺素100 100微克 血压短暂上升后再降 似血容量不足 胸腔内出血 引流管未见明显出血 病人面色潮红 过敏 停止输血 改用HAES 病人收缩压一度降至79mmHg 急用肾上腺素40 20微克 1000mlHAES 病人趋于稳定 血气分析正常 后顺利恢复 12 13 14 15 16 17 急性溶血反应 某女 41岁 46Kg 双膝疼痛18年 症状加重 畸形行走困难1年 入院 诊断 类风湿性关节炎 2008 11 26右膝关节表面置换术 术中输RBC2u 血浆350ml 无不良反应 2008 12 17左膝关节表面置换术 麻醉手术顺利 10 30手术结束 送麻醉恢复室 18 急性溶血反应 11 15病人清醒 拔除气管导管 口唇面色苍白 输注RBC2u11 45病人心率由105次 分突增至150次 分 同时测不出无创血压 给去氧肾上腺素100ug仍测不出血压 再给去氧肾上腺素100ug 麻黄素30mg仍测不出血压 加速输注RBC2u 反复测量血压不能测出 测血糖9mmol L 19 急性溶血反应 停止输RBC速尿20mg碳酸氢钠250ml输注贺斯和林格扩容复测血型 结果为A型RhD 重新核对 排除错误输血可能 20 发现溶血 尿管 21 溶血与原尿袋中的血混合后 22 前述尿液排空后 23 使用利尿剂 碱化尿液后 24 关节引流渗液 血 25 历史上 骨科 病人3 4人血型不合反应溶血 血红蛋白尿利尿 碱化血液 均平安康复 26 输血vs不输血 Risk Benefit 27 贫血的风险 28 动物实验 29 贫血及心血管疾病对外科手术病人预后的影响 宗教原因 拒绝输血病人 回顾性调查18岁以上 计1958人观察 30天并发症及死亡率心血管疾病 心梗 心衰 心绞痛 外周血管疾病 30 术前Hb水平与30天死亡率 31 术前Hb水平与合并心血管的相互作用 32 术后Hb 8g dl病人与30天死亡率 33 贫血风险 结论 随着术前 术后Hb水平下降 术后死亡率及并发症风险增加 相关数据表明 动物或人体心血管疾病使其对贫血的耐受性变差 34 输血的功效 临床调查 35 36 37 重症病人输血 重症ICU病人 Hb 9g dl 血容量正常 均列入调查 限制性输血 Hb 7g dl 开始输血 维持在7 9g dl间 开放性输血 Hb 10g dl 开始输血 维持在10 12g dl间 30天死亡率 38 临床调查结果 39 总体生存率 40 合并心肌缺血病人生存率 41 并发症发生率 42 43 调查方法 N 2016 USA和Canada47家医疗中心年龄 50岁髋部骨折 Hb 10g dl合并心血管疾病或风险因素开放输血 10g dl vs限制血管 8g dl或有症状 心梗 死亡率 并发症 功能状态 44 开放输血 10g dl vs限制血管 8g dl或有症状 45 不能行走或死亡结果 46 死亡率 47 心血管事件 48 49 调查方法 消化道出血病人排除 急性 广泛失血 急性冠脉综合征或严重心血管疾病 Hb 12g dl 50 调查方法 N 921限制性输血 N 461 Hb 7g dl开放性输血 N 460 Hb 9g dl一旦低于上述阈值 立即输血1U 51 不需要输血 限制性输血 225 461 51 开放性输血 61 460 14 52 生存率 53 并发症 再出血率限制性输血 10 开放性输血 16 不良事件限制性输血 40 开放性输血 48 54 55 56 研究方法 随机双盲对照 N 110冠心病 不稳定性心绞痛 做心导管的病人 且Hb 10g dl开放性输血 输液1 U红细胞 使Hb 10g dl限制性输血 Hb 8g dl或病人有贫血症状时输血 57 结果 年龄 岁 开放输血 67 3 限制输血 74 3输血量 U 开放输血 1 6 限制输血 0 6 58 30天时的结果 59 60 30天死亡率 61 30天并发症发生率 62 心梗发生率 63 感染发生率 64 荟萃小结 共有7176例病人参加研究 多数研究为小样本一般认为限制性输血是安全的急性冠脉综合征病人需要大样本随机比对研究 65 66 关键点 由临床指征和Hb浓度决定是否输血要保证循环稳定上述观点来源于随机临床对照研究 67 循环稳定住院病人 什么Hb浓度开始输血 推荐限制性输血其中成人和ICU小儿病人 应在Hb 70g L时考虑输血外科手术病人 应在Hb 80g L或有贫血症状时考虑输血强烈推荐 68 合并心血管疾病 但循环稳定的住院病人 什么Hb浓度开始输血 推荐限制性输血此类病人 应在Hb 80g L或有贫血症状时考虑输血建议 69 循环稳定的住院病人 Hb浓度和贫血症状 哪条优先决定输血 决定何时输血 Hb浓度和贫血的临床症状一样重要 建议 70 合并急性冠心病 循环稳定的住院病人 什么Hb浓度开始输血 目前现有研究少