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人身保险合同 第一节人身保险合同的概念 特征和类型 1 一 人身保险合同的概念 保险法 第12条第3款 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险 2 二 人身保险合同的特征 一 保险标的的不可估价性 二 保险事故的发生具有必然性 分散性和相对稳定性 三 保险金的定额给付性 四 不适用补偿原则 3 五 不适用保险代位求偿权 保险法 第46条 被保险人因第三者的行为而发生死亡 伤残或者疾病等保险事故的 保险人向被保险人或者受益人给付保险金后 不享有向第三者追偿的权利 但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿 4 六 人身保险投保人重复投保的 不存在各保险人按比例分摊损失的问题 七 人寿保险的保险费支付的不可诉性 保险法 第38条 保险人对人寿保险的保险费 不得用诉讼方式要求投保人支付 八 保险期限的长期性 5 九 人身保险具有储蓄性保单具有现金价值 十 人身保险合同的主体具有多样性 6 二 人身保险合同的类型 1 人寿保险合同 意外伤害保险合同和健康保险合同2 补偿性人身保险合同和给付性人身保险合同3 长期保险合同和短期保险合同4 个人保险合同 联合保险合同和团体保险合同5 自愿保险和强制保险 7 第二节人身保险合同的常见条款及特殊规则 一 不可抗辩条款 一 不可抗辩条款的含义又称不可争议条款 IncontestabilityClause 是指长期人身保险合同生效一定时期后 一般为两年 保险人不得以投保人在投保时违反最大诚信原则 没有履行如实告知义务等为理由而主张保险合同自始无效 二 规定不可抗辩条款的原因是保护被保险人的利益 限制保险人权利的一项措施 避免保险人方面发生道德危险 8 保险法 第16条 订立保险合同 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权 自保险人知道有解除事由之日起 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 投保人故意不履行如实告知义务的 保险人对于合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务 对保险事故的发生有严重影响的 保险人对于合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故 9 案例 不可抗争条款的适用1998年10月 肖某因患肺气肿无法正常上班 便办了提前病退手续 1999年4月 肖某为自己投保简易人身险 保险期间为3年 在健康询问栏中填写了 健康 字样 起保日期为1999年4月14日 此后 肖某一直按时缴纳保险费 2001年9月4日 肖某之子携带被保险人的死亡证明 到保险公司报案登记并填写了出险通知书 要求死亡给付 保险公司接到报案后进行了调查 发现被保险人保前患有严重肺气肿 并且是因患病而提前病退的 这显然不符合简易人身险的投保条件 身体健康 能正常劳动和正常工作的人 肖某在 健康状况 一栏中故意隐瞒事实 不履行如实告知义务 违反了 保险法 第17条的规定 且肖某所隐瞒的事实 是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实 肖某死于肺心病 这与其曾患有肺气肿有一定联系 对于这种情况 保险人是有权解除保险合同的 肖某之子则提出保险合同订立已超过两年 适用不可抗争条款 保险合同当事人双方的分歧颇大 10 二 年龄误告条款 一 年龄误告条款的含义年龄误告条款的一般规定为 投保人在投保时如果误报被保险人年龄 将根据真实年龄予以调整 当被保险人的真实年龄超过保险公司规定的最高年龄时 保险合同自始无效 保险人退还保险费 11 保险法 第32条 投保人申报的被保险人年龄不真实 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的 保险人可以解除合同 并按照合同约定退还保险单的现金价值 保险人行使合同解除权 适用本法第十六条第三款 第六款的规定 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的 保险人应当将多收的保险费退还投保人 12 三 自杀条款 在保险合同成立之日起及复效后的一段时间内 被保险人自杀的 保险人不承担给付保险金的责任 但对投保人已经支付的保险费 保险人按照保险单退还其现金价值或所缴保费 而超过这段时间之后 如果被保险人自杀 保险人可以按照合同给付保险金 13 保险法 第44条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同 自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内 被保险人自杀的 保险人不承担给付保险金的责任 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 14 四 不丧失价值条款 不丧失价值选择条款 该条款通常规定 投保人享有保单现金价值的权利 不因保单效力的变化而丧失 保险合同解除或者终止时 保单的现金价值仍然存在 并且 投保人有权选择有利于自己的方式来处理保单所具有的现金价值 保险公司往往将现金价值的数额列在保单上 说明计算方法及采用的利率 使投保人可以随时掌握保单的现金价值 15 现金价值的处理方式有 1 领取退保金 2 展期保险 3 减额缴清保险 16 五 宽限期条款 一 含义 合同约定分期支付保险费 投保人支付首期保险费后 未按时交付续期保险费的 法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间 通常为1个月或2个月 在宽限期内 保险合同效力正常 17 二 规定宽限期条款的意义1 方便了投保人缴费2 避免了轻易导致保险单失效的情况发生3 有利于维持较高的保单续保率宽限期条款实际是保险人给予被保险人的一种优惠 18 三 法律规定 保险法 第36条 合同约定分期支付保险费 投保人支付首期保险费后 除合同另有约定外 投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费 或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的 合同效力中止 或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的 保险人应当按照合同约定给付保险金 但可以扣减欠交的保险费 19 六 复效条款 一 含义 投保人在人寿保险合同因逾期缴费失效后两年内向保险人申请复效 经保险人审查同意 投保人补缴失效期间的保险费及利息 保险合同即恢复效力 保险合同复效后 对失效期间发生的保险事故保险人不予负责 20 二 我国人身保险合同中复效条款的法律规定 保险法 第37条 合同效力依照本法第三十六条规定中止的 经保险人与投保人协商并达成协议 在投保人补交保险费后 合同效力恢复 但是 自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的 保险人有权解除合同 21 七 保费自动垫付条款 一 含义是指分期支付保费的长期人身保险合同 合同生效二年后 如果投保人逾期未支付当期保险费 保险人则自动以保单的现金价值垫缴保险费 22 对于此项垫缴保险费 投保人要偿还并支付利息 在垫缴保险费期间 如果发生保险事故 保险人仍承担责任 但要从支付的保险金中扣除垫缴的保险费及利息 当垫缴的保险费及利息达到保单的现金价值数额时 保险合同自行终止 投保人不能再要求保险人退还保单的现金价值 二 规定保费自动垫缴条款的意义是为了减少保单失效 维持较高的续保率 该条款不是法定条款 保险人可以自由选择使用 23 八 保单质押贷款条款 一 保险单贷款条款的含义此条款规定 人寿保险合同生效满一定时期 常为两年 后 投保人可以以保单为质押向保险人申请贷款 贷款期限一般不超过1年 贷款金额不得高于保险单项下积累的现金价值 投保人应按期归还贷款并支付利息 保险单贷款条款多见于两全保险或终身保险合同中 此条款实际上是保险人给予投保人的优惠条款 24 二 保险单贷款条款的规定当贷款本息达到责任准备金或退保金数额时 保险合同即行终止 保险公司必须提起31天通知保单所有人 由于保险单质押贷款并不是通常意义上的贷款 而是预付保险单的现金价值 因此在法律上保险人并不能要求借款人到期一定偿还 此种保单失效一般不得申请复效 25 九 红利任选条款 分红保险 分红保险是指保险人将其实际经营成果优于保守定价假设的盈余 按照一定比例向保险合同持有人分配的人寿保险 26 保单红利来源 1 死差益2 费差益3 利差益保单红利分配方式 1 现金给付2 抵缴保费3 积累生息4 增加保额 27 十 战争除外条款 规定战争和军事行动作为人身保险的除外责任 有两种标准 1 结果条款 把除外责任限于战争所致的死亡或伤残 而不考虑被保险人的身份是否军人 2 身份条款 把被保险人在以军人身份服兵役期间的死亡和伤残都列为除外责任 只要在服兵役期 无论被保险人死于或者伤残于战争还是其他原因 保险人都不负给付保险金的责任 我国实务中所采用的是结果条款 28 十一 共同灾难条款 十一 共同灾难条款 一 含义 为了解决如果被保险人与受益人同时遇难问题 只要第一受益人与被保险人同死于一次事故中 如果不能证明谁先死亡 则推定第一受益人先死亡 由此 若合同中有第二受益人 则保险金由第二受益人领取 若无其他受益人 保险金作为被保险人的遗产处理 29 二 共同灾难条款的意义主要用于当被保险人和受益人同时遭遇灾难事件死亡时解决关于保险金的归属问题的条款 可以最大限度地满足被保险人的心愿并保障其近亲属的利益 还可以避免许多理赔的纠纷 使问题的解决更为简单 30 保险法 第42条 被保险人死亡后 有下列情形之一的 保险金作为被保险人的遗产 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 一 没有指定受益人 或者受益人指定不明无法确定的 二 受益人先于被保险人死亡 没有其他受益人的 三 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中死亡 且不能确定死亡先后顺序的 推定受益人死亡在先 31 第三节人寿保险 一 概念人寿保险又称生命保险 简称寿险 是指以被保险人的寿命为保险标的 当被保险人在约定的期限内死亡或合同规定的期限届满仍然生存的 保险人向受益人或被保险人给付保险金的保险 特征 1 标的是人的生命2 属于定额给付保险3 保险的期限较长 32 二 种类 一 根据保险事故 死亡保险生存保险生死两全保险1 死亡保险 指以被保险人死亡为保险事故 当保险事故发生时由保险人给付保险金的保险 1 定期死亡保险 2 终身死亡保险 33 对死亡保险的特别法律规制 我国 保险法 对死亡保险合同的订立有如下限制 被保险人范围的限制 投保人不得以无民事行为能力人为死亡保险的被保险人 在父母为未成年子女投保的情况下 死亡保险的被保险人可以是无民事行为能力人 但是保险金额总和不得超过规定的限额 死亡保险金额的认可 订立死亡保险合同必须经过被保险人的书面同意 并且认可合同中的保险金额 否则无效 死亡保险单转让和质押的限制 以死亡为给付条件的人寿保险单 未经被保险人的书面同意 不得转让或质押 34 2 生存保险生存保险是指投保人与保险人约定 被保险人在保险期间届满仍然生存时 由保险人给付保险金的保险 年金保险 是指被保险人生存期间 保险人按合同约定的金额 方式 期限 有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险 特殊的生存保险 35 3 生死两全保险生死两全保险又称生死合险 指投保人与保险人约定 当被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡或者在保险期间届满时仍然生存的 保险人均须按照保险合同约定承担给付保险金责任的保险 生死两全保险具有保障性和储蓄性双重功能 因此人们称两全保险为储蓄保险 36 二 根据保险承保的技术 普通人寿保险 简易人寿保险 1 普通人寿保险 以通常的技术方法经营的人寿保险 2 简易人寿保险 又称简易人身保险 是采用简易程序签订的保险合同 1 简易的投保和核保程序 2 限定最高保险金额 3 免除身体体检程序 37 三 以被保险人的人数 单独人寿保险 团体人寿保险 联合人寿保险1 单独人寿保险 被保险人只有一人 2 团体人寿保险 也称团体人身保险 是指以团体为投保人 以该团体的在册人员为被保险人 以被保险人指定的家属或继承人为受益人的人寿保险 38 团体人寿保险有以下特点 投保的团体必须是正式的法人团体 仅仅为了保险的目的而集结组成的团体不能成为团体人寿保险的投保人 团体人寿保险的被保险人必须是该团体能够参加正常工作的全体在册在职人员 一般而言 退休人员及长期因病全休 半休人员不能成为团体人寿保险的被保险人 团体人寿保险合同订立程序简便 保险人使用一份总的保险单对该团体的所有在册人员提供保险保障 免于对每个职工体检 39 3 联合人寿保险 把有一定利害关系的两人或者两个以上的人视为一个被保险人整体 如夫妻 父母子女 兄弟姐妹或合伙人等 以其中之一的死亡或达到约定年龄仍生存为保险事故的人寿保险合同 40 四 以保险金的给付方式 资金保险年金保险1 资金保险 保险事故发生时 将全部保险金一次给付的保险 一般人寿保险 多采用此方式 2 年金保险 以被保险人的生存为条件 在其终身或一定期间内 每年给付一定金额的保险 1 终身年金保险 2 定期年金保险 3 即期年金保险 4 延期年金保险 41 五 创新寿险 1 投资连接险 变额寿险 2 万能寿险3 变额万能寿险 42 第四节意外伤害保险合同 一 含义 要件及特征 一 含义是指投保人与保险人约定 在被保险人遭受意外伤害并因此而残废 死亡或者有其他损失时 由保险人按照保险合同约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险 43 意外伤害的构成要件 意外伤害的保险事故应当符合下列条件 1 偶然性 无法预知 无法抗拒 2 外来性 事故发生的原因不是来源于体内 而是身体外部 而非身体内部自身病变导致的 3 急剧性 伤害意外 44 1 伤害 1 致害物是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体分为 器械伤害 自然伤害 化学伤害 生物伤害等 2 致害对象只有致害物侵害的对象是被保险人的身体 才构成伤害对被保险人精神上或权利上的伤害 诸如姓名权 肖像权 名誉权等 均不能构成保险所指的伤害 3 致害事实 45 2 意外 1 伤害的发生是被保险人事先没有预见到的 或者 2 伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 被保险人预见到伤害即将发生 但在技术上已不可能采取措施避免 被保险人已预见到伤害即将发生 在技术上也可以采取措施避免 但由于法律上或职责上的规定 不能躲避 46 意外伤害保险的特征 1 职业是计算意外伤害保险费率的重要因素 2 意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄 性别等因素 3 承保条件一般较宽 高龄者可以投保 对被保险人也不必进行体检 4 不负责因疾病所致的死亡和残疾 4 意外伤害保险原则上是定额给付保险 5 意外伤害保险不适用保险代位权 47 二 意外伤害保险的保险责任和除外责任 伤害保险的保险责任范围包括 被保险人因意外伤害而死亡 被保险人因意外伤害而残废 被保险人因意外伤害而支付的治疗费用 被保险人因意外伤害而暂时丧失劳动能力的停工损失 48 伤害保险的除外责任包括 1 被保险人从事违法犯罪活动受到的意外伤害 2 被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害 3 被保险人在酗酒 吸食 注射 毒品时发生的意外伤害 4 因疾病造成被保险人的伤害 5 投保人 受益人 被保险人故意造成的伤害 6 被保险人从事不必要的冒险行为受到的伤害 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 49 7 战争 内乱 核事故所致伤害 8 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 9 被保险人流产 分娩 10 被保险人因整容手术或其他内 外科手术导致医疗事故 11 被保险人未遵守医嘱 私自服药 涂用 注射药物 12 被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒 HIV呈阳性 期间 50 三 几种主要的意外伤害保险 一 普通伤害保险 又称一般伤害保险 指保险人对被保险人在日常生活中因一般意外伤害而死亡或残废时 给付保险金的保险 特点 1 投保人限于个人方式 为人们提供一般的安全保障 2 就被保险人而言 没有身份和职业的要求 3 就承保危险种类而言 没有特别约定 只要是对于身体的任何外来伤害都会成为保险人支付保险金的事由 51 二 团体意外伤害保险由社会组织或团体为投保人 以其全体成员或者雇员为被保险人而统一签发的一张保单 52 三 特种意外伤害保险是针对被保险人遇到的特定种类的危险 在约定的某种专项活动中发生意外伤害 致使被保险人死亡或者伤残 保险人给付保险金的人身保险合同 53 其主要包括 1 交通事故意外伤害保险 2 旅行意外伤害保险 3 住宿旅客意外伤害保险 4 电梯乘客意外伤害保险 5 职业意外伤害保险 54 四 学生意外伤害保险合同又称学生团体平安保险合同 是指以学生作为被保险人 在因其意外伤害而致残疾或死亡时 由保险人给付保险金的一种人身保险合同 55 第五节健康保险 一 健康保险的概念健康保险又称疾病保险 是指投保人与保险人约定当被保险人在保险期间患病 生育以及因疾病 生育而残废或死亡时 保险人按照合同约定承担给付保险金责任的保险 56 疾病需要满足以下条件 1 疾病是由于明显非外来原因造成的 由身体内在的生理原因所致 2 疾病是由非先天性的原因所致 3 疾病是由非规律性的生理现象所致 57 二 健康保险的特征 一 承保危险范围具有综合性 二 健康保险是定额保险与不定额保险的结合 三 健康保险中保险人拥有代位追偿权 四 健康保险多为短期保险 58 三 健康保险的保险责任和除外责任 疾病 分娩 因疾病 分娩所造成的残废 因疾病 分娩所造成的死亡 广义的健康保险还包括意外伤害引起的疾病 残废和死亡 59 健康保险的除外责任主要包括 被保险人故意自杀或企图自杀造成的疾病 引起的残废和死亡 被保险人订立保险合同时已经患有的疾病 因被保险人堕胎而导致的疾病 残废或死亡 战争或类似的战争行为所致的疾病 被保险人酗酒 吸毒或从事其他违法行为所致的疾病 60 四 健康保险的特殊规定 1 免赔额条款一般均对医疗费用采用免赔额的规定 即在一定金额下的费用支出由被保险人自理 保险人不予赔付 2 观望期条款观望期又称等待期 指健康保险合同生效后 到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期 在观望期结束之前发生的保险责任 保险人不承担给付责任 61 3 比例给付条款是保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用 采用与被保险人一定比例共同分摊的方法进行保险赔付 4 给付限额条款保险人给付的医疗保险金有最高限额规定 62 四 健康保险的分类 一 医疗保险指保险人对被保险人因疾病或分娩而支出的医疗费用按合同规定承担给付保险金责任的保险 医疗费用保险包括普通医疗费用保险 住院医疗费用保险和特种疾病医疗