肌痉挛的治疗-方法PPT课件.ppt

肌痉挛的治疗方法 江苏省人民医院康复科陆晓 1 肌痉挛状态的处理顺序手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞 肉毒杆菌毒素 口服药 肌松剂 夹板支具 理疗 电刺激 振动 反馈 牵伸技术 被动活动 神经肌肉促进 去除诱因 2 神经肌肉促进技术 3 神经肌肉促进技术对抗痉挛 Rood技术 皮肤感觉抑制技术 轻扣击 拍打 缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力 轻擦刷 触摸适宜的温度 强冷在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用 慢节律 低频率 低强度的特殊感觉刺激 4 肌肉在温度降低时 对肌梭有镇静作用 可使肌张力下降以缓解肌肉痉挛 具体操作方法 水温为0摄氏度 治疗部位浸入冰水中5秒 将毛巾浸于冰水中 然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位 用冰块按摩需治疗的部位 可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度 肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关 较瘦者一般需15min 而较胖者则需30min左右 其效果常可持续1 2h 冷疗 5 热疗 可以缓解疼痛 软化结缔组织纤维 使之易被牵拉 并且可短时间地缓解肌肉的痉挛 6 神经肌肉促进技术对抗痉挛 本体感觉抑制技术 轻柔挤压关节 持续加压肌腱附着点 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区 缓慢转动体位 中等温度 但不能高于体温 肌肉持续牵伸 远端固定 近端运动 7 神经肌肉促进技术对抗痉挛 PNF技术 节律性启动方法 在选择靶原动肌及运动方向后 依次进行如下运动 数次被动运动 利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动 辅助运动 患者尝试性主动运动 成功后的轻抗阻运动作用 改善靶原动肌的定向和发起运动的能力 尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者 8 神经肌肉促进技术对抗痉挛 Brunnstrom技术 利用低位中枢反射对抗痉挛举例 右肱二头肌痉挛 头向右拉弓反射躯干向左旋腰反射头后仰紧张性迷路反射 9 神经肌肉促进技术对抗痉挛 Bobath技术 反射性抑制抗痉挛抗痉挛体位活动中抗痉挛控制关键点 10 反射性抑制抗痉挛 躯干肌痉挛 头抬高过伸抑制屈肌痉挛 头屈曲抑制伸肌痉挛上肢上举过头抑制躯干 髋屈肌痉挛肢体痉挛 肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛 肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛 上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛 躯干 头和肢体的伸肌痉挛 旋转躯干 骨盆不动 髋 膝屈及髋外展 11 对抗痉挛体位 头颈 躯干保持中立位 左右对称休息位肢体摆放对抗痉挛活动中对抗痉挛 体位转换 移动 ADLPT和OT治疗中对抗痉挛 上肢 下肢 12 13 控制关键点抗痉挛 肩部 头颈部 胸骨柄 拇指 骨盆 膝部 拇趾 14 牵伸技术 15 肩部肌肉牵张 16 1 徒手被动牵张 增加肩前屈牵张肩后伸肌群患者仰卧位治疗师上方手从内侧握住肘关节 下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨 上方手将肱骨被动前屈到最大范围 以拉长肩后伸肌群 17 增加肩后伸牵拉肩前屈肌群患者俯卧位治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨 下方手从掌侧握住肘关节 上方手将肱骨被动后伸至最大范围 以拉长肩前屈肌群 18 增加肩外展牵拉肩内收肌群仰卧位治疗师上方手托住肘关节 下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨上方手将肱骨被动外展至最大范围 以牵拉肩内收肌群 19 增加肩外旋牵拉肩内旋肌群仰卧位治疗师内侧手握住肱骨远端 外侧手握住前臂远端外侧手将前臂向床面被动运动至最大范围 以拉长肩内旋肌群 20 增加肩内旋牵拉肩外旋肌群仰卧位 肩外展90 屈肘90 治疗师内侧手握住肱骨远端 外侧手握住前臂远端 外侧手将前臂向床面下运动至最大范围 以牵拉肩外旋肌群 21 增加肩水平外展牵拉胸肌仰卧位 上肢外展90 治疗师内侧手握住肱骨远端 外侧手握住前臂远端双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围 22 增加肩胛骨活动牵拉提肩胛肌患者坐位 牵拉侧上肢外展 屈肘 手放于头后治疗师外侧手从前面托住上臂远端 内侧手放在牵拉侧颈肩部交界处 外侧手向上抬 内侧手向下压 同时让患者深吸气后深呼气 23 2 自我牵张 增加肩前屈牵张肩后伸肌群侧坐在桌旁 牵拉侧上肢放在桌上 伸肘 前臂旋前 非牵拉侧手放在上臂上面 身体向前方及桌子方向倾斜 24 增加肩后伸牵张肩前屈肌群患者背对桌子而坐牵拉侧上肢后伸 手放在桌子上 伸肘 非牵拉侧手放在肩部 身体向前并向下运动 25 增加肩外展牵张肩内收肌群患者坐在桌旁 牵拉侧上肢放在桌上 伸肘 前臂旋前 非牵拉侧手放在上臂上面 身体向下及桌子方向倾斜 26 增加肩旋转牵张肩内旋肌群患者坐在桌旁 牵拉侧上肢放在桌上 屈肘 牵拉外旋肌时 肩内旋 前臂掌面向桌面运动 牵拉内旋肌群时 前臂掌面离开桌面 27 增加肩胛骨活动患者靠墙站立牵拉侧上肢外展 屈肘 肘部接触墙 手放在头后面 头部转向非牵拉侧牵拉时身体稍向下蹲 使肩胛骨上旋也可坐在治疗床沿 牵拉侧手抓住床沿 牵拉时双手同时反方向用力 使肩胛骨向下运动 28 肘部肌肉牵张 29 1 被动徒手牵张 伸肘牵拉屈肘肌群患者仰卧位 上肢稍外展治疗师内侧手放在肱骨近端 外侧手握住前臂远端掌侧 被动伸肘至最大范围 30 屈肘牵拉伸肘肌群患者仰卧位 上肢稍外展治疗师上方手握住前臂远端掌侧 下方手托住肘部被动屈曲肘关节至最大范围 31 前臂旋前 旋后仰卧位上方手握住前臂远端掌侧 下方手握住肘关节以固定肱骨旋前或旋后至最大范围 32 2 自我牵张 屈肘分离牵拉 在牵拉侧肘窝处放一毛巾卷 非牵拉侧手握住前臂远端 屈肘至最大范围 扶墙屈肘牵拉 双手平放墙上 上身向前 同时屈肘 借助上身重量达到牵拉目的 伸肘分离牵拉 患者背向床头 双手握住扶手 伸肘 上身向前 借助上身重量牵拉屈肘肌群 33 扶墙伸肘下蹲 侧对墙壁站立 屈肘 前臂旋前 手掌平放墙上 下蹲并伸肘 悬吊伸肘牵拉 双手握住单杠 双足悬吊 借助身体重量牵拉肘部肌肉 前臂旋转牵拉 牵拉侧屈肘 非牵拉侧手握住前臂远端 旋前或旋后至最大范围 34 35 腕及手部肌肉 36 1 被动徒手牵张 增加伸腕牵拉屈腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定 一手握住手掌 被动伸腕至最大范围 37 增加屈腕牵拉伸腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定 一手握住手掌 被动屈腕至最大范围 38 增加伸指牵拉屈指肌群治疗师上方手握住前臂远端 下方手放在手指掌侧五指相接触下方手被动伸腕至最大范围 再将手指完全伸直 39 增加屈指牵拉伸指肌群治疗师上方手握住前臂远端 下方手握住手指下方手被动屈腕至最大范围 再将手指完全屈曲 40 2 自我牵张 增加屈腕 增加伸腕 41 增加桡侧 尺侧偏斜 42 增加掌指关节屈 伸 43 增加指间关节屈 伸 44 髋部肌肉 45 1 被动徒手牵张 增加屈膝时的屈髋牵拉臀大肌仰卧位治疗师下方手握住足跟 上方手托住股骨远端 双手托起下肢 被动屈髋屈膝至最大范围 46 增加伸膝时的屈髋牵拉腘绳肌仰卧位治疗师内侧肩部托住患者下肢 双手放在股骨远端以固定股骨及骨盆 保持膝关节伸直 同时尽量屈曲髋关节至最大范围 47 增加伸髋 俯卧位 牵拉髂腰肌俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆 下方手放在髌骨前方托住大腿下方手将大腿抬离床面 后伸髋至最大范围 也可在仰卧位下进行 48 增加髋外展牵拉髋内收肌群仰卧位上方手放在对侧大腿内侧 下方手从腘窝下托住牵拉侧大腿下方手将下肢外展至最大范围 49 增加髋内收牵拉髋外展肌群侧卧 牵拉侧在上治疗师上方手放在髂嵴上固定骨盆 下方手放在股骨远端 下方手内收髋至最大范围 50 增加髋旋转牵拉髋内旋 外旋肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆 下方手握住小腿远端外踝处增加髋外旋时 下方手将小腿向内转至最大范围 增加髋内旋时 下方手将小腿向外转至最大范围 51 2 自我牵张 增加屈髋 增加伸髋 52 交叉伸屈髋 增加髋内收 53 膝部肌肉 54 1 被动徒手牵拉 增加屈膝牵拉伸膝肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆 下放手握住小腿远端内外踝处 下方手被动屈膝至最大范围 55 增加伸膝牵拉屈膝肌群仰卧 俯卧治疗师上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨 下放手握住小腿远端内外踝处 下方手将小腿向下压至最大范围 56 2 自我牵张 增加伸膝 增加屈膝 57 踝部肌肉 58 1 被动徒手牵张 增加踝背伸牵拉踝跖屈肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿 下方受握住足跟 前臂掌侧抵住足底 下方手将足跟向远端牵拉 前臂向近端运动 使踝背伸 59 增加踝跖屈牵拉踝背伸肌群坐位 仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿 下方手握住足背 下方手向下活动足至最大范围 使踝被动跖屈 60 增加踝的内翻 外翻牵拉内外翻肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处 下方手握住足跟 牵拉外翻肌群时 将足跟向内转动 牵拉内翻肌群时 将足跟向外转动 61 2 自我牵张 自我牵拉小腿三头肌站立在楔形木块上 62 支具治疗 63 64 电刺激治疗 65 痉挛肌电刺激 经皮电刺激 TENS 从短期效果来说 对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激 45Hz 10min 能明显降低被动运动阻力从数周后的效果来说 在腓骨小头部位进行腓神经刺激 99Hz 15次 60min 2周后痉挛得到明显抑制 用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价 对痉挛有明显改善 低频率TENS 1 7Hz 60min 5天 周 三年间评价 并未显现对痉挛有特别的抑制效果 66 拮抗肌电刺激 67 口服药 68 巴氯芬 剂量 15mg 日起 逐渐加量至75mg 日 注意个体化作用部位 传入神经的超极化 抑制天门冬氨酸 谷氨酸释放 降低单 多突触传导副作用 头晕 恶心 嗜睡 口干 肝功异常 尿潴留疗效 创伤性脊髓损伤 卒中 脑性瘫痪 多发性硬化 肌张力障碍注意 癫痫是相对禁忌症 要限用酒精 撤药要慢 否则可有发作或幻觉 69 替扎尼定 tizanidine 剂量 4mg 日起 逐渐加量至24mg 日 与数周内将剂量调整作用部位 具有a2肾上腺素能激动剂作用 能抑制天门冬氨酸释放 增加肌力副作用 嗜睡 眩晕 低血压 系可乐定衍生物与降压药应用 要特别注意疗效 脑与脊髓性痉挛状态注意 第1 6个月最好检测肝功 70 丹曲林 dantrolene 剂量 25 50mg 日 最大400 600mg 日作用部位 直接作用于骨骼肌副作用 乏力 腹泻 恶心 头晕 致死性肝炎 治疗剂量即有全身无力疗效 脑源性痉挛状态 创伤性脊髓损伤 多发性硬化注意 曾有肝病者禁用 服用雌激素者慎用复查肝功 血细胞计数 71 妙纳 剂量 500mg 3次 日作用部位 骨骼肌张力下降 抑制 运动神经元的自发冲动 抑制肌梭传入冲动副作用 肌肉过度松弛 胃病 恶心 眩晕 厌食 嗜睡等疗效 脑卒中 脊髓病变 脑外伤 72 地西泮 剂量 开始4mg 日 最大40mg 日作用部位 增加突触前后抑制 神经轴束节端和节端上水平 以降低多突触传导为主 副作用 嗜睡 困倦 共济失调 依赖性 戒断性发作 疗效 脊髓病变 多发性硬化 卒中 脑瘫 73 神经阻滞治疗 74 神经阻滞治疗 肉毒毒素酚与乙醇 75 肉毒毒素 肉毒毒素由肉毒梭菌产生A B C D E F G型常用的为A型及B型 76 A型肉毒毒素的国际上有两种Dysport英国Botox美国Dysport Botox 3 5 1衡力 Botox 1 1B型肉毒毒素MyoblocMyobloc Botox 50 1 77 BOTOX A型肉毒毒素 结构图 78 Botox A的应用历史 1979年Scott首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌 成功地纠正了斜视 1989年Das和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后 肯定了其在脑卒中 脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用 79 肉毒毒素的作用原理 80 药物的配制 81 常用注射部位 屈肘肌 82 屈腕肌 83 屈指肌群 84 肩内收 内旋肌群 85 髋内收肌群 86 膝屈曲肌群 87 踝跖屈肌群 足下垂 足内翻 88 踝背伸 拇背伸 89 常用注射剂量 成人用量最多500 600IU儿童用量8 20IU kg 90 常用肌肉注射剂量 肱二头肌50 100IU旋前圆肌25 75IU指浅屈肌25 75IU指深屈肌25 100IU内收肌 75 300IU蝈绳肌 150 350IU小腿三头肌 100 300IU 91 肉毒毒素起效及维持时间 3 7天起效一般维持3 6个月 92 肉毒毒素无效的原因 原发无效技术问题 靶肌肉选择 注射剂量药物效力已存在抗体抗体交叉反应受体异常继发无效症状变化病人感知 蜜月效应结束 抑郁技术问题 操作者改变 靶肌肉认定肉毒毒素抗体生成受体变化 93 肉毒毒素的治疗策略 脑卒中后偏瘫一侧上肢痉挛肱桡肌 肱二头肌 指浅屈肌 指深屈肌 尺侧腕屈肌 桡侧腕屈肌 拇长屈肌 拇短屈肌 旋前圆肌 旋前方肌 胸大肌等一侧下肢痉挛小腿三头肌 胫后肌 腘绳肌 股四头肌 股短收肌 股长收肌 胫前肌 伸拇长肌 拇屈肌等一侧躯干痉挛 腹肌 竖躯干肌 94 功能第一 肉毒毒素注射是为康复训练创造条件集中力量在运动关键肌充分考虑控制痉挛的其他手段强调在注射后立即启动主动锻炼可以采用必要的辅助手段系列石膏理疗手法手术 理念 95 关键肌 单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应 共同运动上肢 屈指肌群是最常见的关键肌 部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌 下肢 小腿三头肌 胫后肌是最常见的关键肌 少数患者腘绳肌 内收肌参与 屈膝 直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制 要谨慎对股四头肌采取措施 肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征 思路 96 关键肌 单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应 共同运动上肢 屈指肌群是最常见的关键肌 部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌 下肢 小腿三头肌 胫后肌是最常见的关键肌 少数患者腘绳肌 内收肌参与 屈膝 直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制 要谨慎对股四头肌采取措施 肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征 思路 97 注射技术 电刺激引导 直观 精确 价廉肌电方式 需要特殊设备 直接反映肌电超声方式 解剖定位准确 生理定位 CT MRI方式 经验方式 曾经受到推崇 现基本废弃 技术 98 运动点 运动神经终板密集区域 运动神经终末分支穿出密集区域 注射定位 99 运动点分布规律 运动点有一定的规律 多为肌腹 但是也可在其它部位 例如缝匠肌 股薄肌和腓肠肌的运动终板分布在整个肌肉 同一肌肉中 肌束的电绝缘现象值得关注 对于特定肌束的肌电和功能独立现象值得关注 例如 食指的独立活动能力提示肌电独立的食指肌群 注意痉挛肌肉并不都是关键的靶肌肉 因为有些痉挛肌肉是代偿性 要特别注意鉴别 注射定位 100 技术因素 动物实验发现 肉毒毒素注射越接近运动终板其效果越显著 注射点离运动终板0 5cm时其作用效果就下降50 电刺激定位注射 可以明确知道靶肌肉及其兴奋点 因此可尽可能将肉毒毒素注射到神经肌肉接头分布最密集的地方 有助于更好地发挥作用 电刺激引导价廉 靶向清晰 操作简便 101 药物稀释度 100u ml50u ml25u ml康复医学科基本采用100u ml总量多在200 500单位 人次 药物稀释度 102 稀释度 理论上 增加注射溶液的体积有利于溶剂在组织中更广泛的扩散 作用于更大的范围 动物实验 等剂量时增加容积可增加疗效临床研究 未发现稀释度影响疗效稀释度与总剂量成反比 和肌肉体积成正比 103 单点药物注射量 0 1ml0 3ml0 5ml1 0ml物理扩散度 生物扩散度 内化 药物稀释度 104 重复注射 为了避免免疫抵抗作用 一般在3个月之内不能重复注射 短期内重复注射会促进抗体形成 限制治疗效果 特别会影响将来的重复注射效果 但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射 以保持治疗效果 为此 选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑 而不仅是考虑注射时的状态 重复注射 105 注射后处理 强化内化作用 internalization 理疗 中频 手法 局部按摩牵张训练 静态畸形关节活动范围训练运动动作训练 站立 转移 平衡动作 肌力训练肌耐力训练步行训练作业训练 ADL 精细动作 实施 106 注射后处理 矫形器系列石膏手术溶神经技术口服药物 实施 107 康复训练 Hesse等对24例脑卒中患者进行BTX A治疗 与电刺激协同治疗对照 结果结合电刺激组治疗后肌肉张力 关节活动度及日常生活活动比单纯注射组改善更为显著 Bottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后配合系列石膏对患儿站立 行走功能的效果较单纯注射更明显 108 量效关系 10 500U最大剂量6U kg 单点最大剂量 50U儿童 最大剂量12U kg 与肌肉体积的关系 与痉挛程度的关系 儿童为何需要更大的剂量 量效关系 109 研究材料与方法 48例痉挛患者 系统评估制定注射康复目标 电刺激定位 BTX A注射 复评 ADL Fugl Meyer 康复目标 高 低剂量组 小腿三头肌 A B 肱二头肌 A B 屈指肌 A B 观察起效时间 最低张力时间 3个月后 量效关系 110 不同剂量组 A组 54 3 20 5IUB组 172 0 45 4IU 量效关系 111 不同剂量组 A组 119 2 12 7IUB组 176 9 20 9IU 量效关系 112 不同剂量组 A组 63 6 17 5IUB组 182 5 26 6IU 量效关系 113 完成例数占比 1 上肢大关节的活动2 手抓握3 拇指与食指对指4 穿戴AFO5 站立6 步行的稳定性7 疼痛的缓解8 便于护理 量效关系 114 长期随访 48例患者 20岁34例 4例再次BTX A注射 30例未注射 2例 前次相同的部位 1例 手术2例 无水酒精神经干阻滞 20岁14例 2例 其他痉挛肢体 12例未注射 2例再次BTX A注射 前次相同的部位 1例 手术 与另一例形成鲜明对比 量效关系 115 基础研究 外周神经是高度分化的组织 幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板数目并不增多 当肉毒毒素结合了全部靶肌肉的神经肌肉接头后 即使再增加剂量也不会增加作用 116 量效关系 肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一 长期以来 人们普遍认为肉毒毒素的作用和剂量成正比 但是Childers等采用BotoxA进行24周多中心随机双盲对照试验 分安慰剂 90单位 180单位 360单位4组 结果在肘 腕 指肌肉张力降低方面存在剂量反应关系 但整体能力的改善并无此影响 117 量效关系 Bakheit等应用Dysport对82例脑卒中后上肢痉挛患者进行随机双盲对照研究 采用安慰剂和500单位 1000单位 1500单位3个剂量的毒素治疗 结果表明最佳治疗剂量为l000单位 Bhakta等的研究也得到相似的结果 118 本研究提示 一定剂量范围内 肉毒毒素注射存在量效反应关系达到一定剂量后 即使再增加肉毒毒素的剂量 疗效也无显著改变 119 儿童剂量的特殊问题 儿童剂量是成人剂量的一倍和其他药物的剂量关系相反原因 120 CP 4岁 双瘫 量效关系 注射前 注射后 121 解释 动物实验 幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的 和肌肉发育的大小无关 仅分布的密度 区域略有差异 推论 在一定的剂量范围内 肉毒毒素注射存在量效反应关系 而当达到一定剂量后 即使再增加肉毒毒素的剂量 疗效也无显著改变 量效关系 122 影响肉毒毒素疗效的因素 量效关系技术因素患者因素康复训练免疫抵抗 123 患者因素 肌肉痉挛的严重程度与病程的长短受累肌肉的数目和总体积拮抗肌控制能力既往治疗反应与效果患者年龄 治疗费用 经济条件 124 神经溶解术酒精及酚 原理通过引起注射局部肌肉坏死 神经鞘膜溶解而起到缓解痉挛的作用 125 常用注射浓度及剂量 酚2 5 的苯酚酒精50 100 的酒精 单点注射0 5 2ml酒精 126 起效及维持时间 一般数分钟内见效维持时间数周至数月 最长可达半年 127 神经松解术与注射肉毒毒素的比较 128 酒精的常用注射神经 闭孔神经解决内收肌痉挛注射位点在长收肌肌腱与腹股沟韧带相交处外侧1cm 129 胫神经阻滞 解决小腿三头肌痉挛位置在蝈窝基底部连线中点上方3cm再偏外侧1cm 130 肌皮神经阻滞 解决肱二头肌痉